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结构式家庭治疗
尹平 广东省人民医院 广东省精神卫生研究所
在20世纪50年代前后，心理治疗界发生了一场革命性的变化，一些治疗师们把心理治疗的视角从个体自身，扩大到个体周围的环境，特别是家庭环境，于是被称为心理治疗领域中的第四势力，家庭治疗学派在战后的美国拉开了序幕。在随后到来的家庭治疗百家争鸣的时代里，结构式家庭治疗（structural family therapy）像是一匹异军突起的黑马，驰骋在众多家庭治疗流派的洪流之中。
结构式家庭治疗发端于20世纪60年代，是由萨尔瓦多.米纽钦（Salvador Minuchin）创建的。此流派以简洁和实用两大特点，在20世纪70—80年代称雄于整个家庭治疗界，成为家庭治疗学派中影响最深、应用最广泛的一个流派，同时也带动了家庭治疗的发展。家庭治疗在进入21世纪后，虽然后现代和整合式的家庭治疗是主流，但结构式家庭治疗，无论是理论上还是在技术方面，通过在临床实践中不断地发展和完善，依然是家庭治疗界最具特点的主流学派之一。 第一节：发展历史与代表人物
同其它的家庭治疗流派一样，结构式家庭治疗起源于现实的需要以及新理论的影响。对结构式家庭治疗的产生起主要影响的方法论是系统论和控制论，同时还吸收借鉴了社会学中的结构功能理论和心理学中的依恋理论。当然这些理论也对整个家庭治疗的产生与发展起到了至关重要的作用。
结构式家庭治疗的创立和发展，与米纽钦极具个人魅力的人格，以及无与伦比的技术大师身份有着密切的关系，甚至有人怀疑结构式家庭治疗的流行是其流派特点所致，还是米纽钦的个人魅力所为。因此，介绍结构式家庭治疗的发展历史，还需从米纽钦的个人发展经历谈起。
米纽钦1921年出生于阿根廷的一个叫圣·萨瓦多的小镇，其中四分之一是犹太人。父母都是有着犹太人血统的俄罗斯移民，父亲经营一家杂货店。他从小生活在一个犹太人的大家族里，受犹太人生活方式的影响下长大成人。米纽钦是家中老大，有一个妹妹和弟弟。在米纽钦眼里，父亲是慈祥、公正但有距离感的人，母亲是一个始终陪伴着孩子并保护和约束他们的人。家规很严谨，父亲是家庭主要的经济来源，母亲则是主要的照顾者。父母亲分别统治不同的世界，他们的相处之道在于彼此互相需要和支持。
1940年，米纽钦离开家庭开始读医学院，大学第四年，因参加学生运动被捕入狱三个月。这段经历对他影响很大，使他开始注意制度的不公性，这也成为他日后工作的动力来源之一。大学毕业后，米纽钦在一家医院的儿科当一名住院医生，并修医学心理学的课程。
1948年，以色列建国后，米纽钦受社会目的的感召，从阿根廷远赴以色列自愿在军队当了18个月的军医。1950年，阿以战争结束后不久，他来到美国芝加哥学习儿童精神病学，打算以后回到以色列当一名儿童精神科医生。在此期间他得到了家庭治疗的先驱者之一纳森.阿克曼（Nathan Ackerman）的指导，阿克曼是
一位精神分析取向的儿童精神病学家，这段时期的学习对他将来的治疗家庭理论形成有着重要的影响。完成培训后，1952年米纽钦同新婚不久的太太一同移居以色列，帮助那些在纳粹大屠杀中幸免于难的欧洲孤儿，也治疗来自印度、也门、伊朗和摩洛哥的儿童。在那时，他开始深刻地体会到家庭对儿童的影响力，并产生了对家庭治疗浓厚的兴趣。
1954年，米纽钦再次回到美国，在纽约心理分析中心（William Alanson White）开始接受精神分析的训练，同时学习了沙利文的人际精神病学，并被霍妮、弗洛姆、埃里克森等文化精神分析学说深深地吸引住。 之后米纽钦来到了纽约郊区的威尔特维克（Wiltwych）男子学校，一所专门收留犯罪青少年的学校做一名住校精神科医生。在那里，他和同事们主要处理来自纽约贫民窟或黑人和拉丁美洲移民中贫困家庭的青少年心理和行为问题。1959年，米纽钦受到D. 杰克逊（Don Jackson）的一篇文章的启发，开始把注意力转向儿童个体之外，去检查和分析他们的家庭背景。他发现这些儿童的家庭，通常有多重问题和分离的家庭结构，同时他还关注在贫困环境下的生活经历是如何影响家庭功能的。
于是，米纽钦和同事们决定同时与这些青少年和他们的家庭一起会谈，寻找通过改变家庭人际背景来解决青少年行为问题的治疗方法，他们开始称自己为家庭治疗师。他们设计了一间有单向玻璃的治疗室，轮流观察彼此的工作过程。米纽钦是第一个提倡使用单向玻璃对治疗过程进行观察的人，他开创了家庭治疗现场督导的先河，这一技术对后来的心理治疗师的培训和督导有着积极的促进作用。
米纽钦在威尔特维克工作了8年，他的这段经历使他意识到家庭的结构性特点和家庭成员之间等级形式的重要性，这为结构家庭治疗理论奠定了基础。在此期间他形成了很多极具独创性的行为取向的技术，以治疗处于弱势地位的贫困家庭。其成果由《贫民窟家庭》（Families of the Slums）一书来具体体现。而这本书的出版，标志着结构式家庭治疗开始形成，并使米纽钦在家庭治疗领域内受到广泛关注和敬重。 1965年，米纽钦受邀担任费城儿童指导中心主任一职。在那里，他将自己在威尔特维克男子学校里，主要从低收入的破裂家庭和移民家庭中获得的经验，应用于相对完整的白人和中产阶级家庭，进一步发展了自己的理论和实践，这为结构式家庭治疗的建立奠定了重要的基础。
在费城期间，为了培训一些没有相关专业学位，但有心理治疗禀赋的人来从事家庭治疗事业，米纽钦从威尔特维克请来了过去的同事布劳里欧·蒙塔佛（Braulio Montalvo），还从著名的家庭治疗中心帕罗·阿尔托（Palo Alto）请来了J·哈利（Jay Haley），来帮助他一起完成培训任务。蒙塔佛是一位有社工背景的杰出的家庭治疗大师，米纽钦非常敬重他，称他为对自己影响最大的老师。蒙塔佛还是一位杰出的家庭治疗培训导师。他对家庭治疗师的督导过程进行了许多革新，提出了现场督导技术，并培训了许多家庭治疗师。哈利则是策略式家庭治疗的创始人，也是家庭治疗界大师级的人物。他们两人的加入对米纽钦完成结构式家庭治疗的理论构建和技术形成，起到重要的作用。有趣的是他们的成果常常是在三个人一起往返诊所的路上，将各自的经验和观点相互碰撞和融合而成的。
在米纽钦大胆和创造性的领导下，费城儿童指导中心很快从开始仅有十名职员的小诊所，发展为有三百多名职员，并变为宾夕法尼亚大学儿童医院的附属机构。费城儿童指导中心成为全世界家庭治疗运动中最杰出的中心之一，成千上万的家庭治疗师在那里进行结构式家庭治疗的培训。
1974年，米纽钦将其在费城儿童指导中心十年的实践经验进行总结，出版了家庭治疗历史上最畅销的经典之作——《家庭与家庭治疗》（Family and Family therapy）。该书详细阐述了结构式家庭治疗的基本理论、概念和治疗方法，这也是米纽钦的第二部家庭治疗专著。此书的出版则标志着结构式家庭治疗流派已发展到成熟阶段。该流派的简明、实用的治疗理念很快被广泛接受和传播，于是结构式家庭治疗成为当时世界上最流行的家庭治疗学派。米纽钦也成为家庭治疗领域的领军人物之一。
1981年，米纽钦离开费城，在纽约建立了自己的家庭治疗中心，继续他的家庭治疗临床实践和教学工作，并完成了一系列有关家庭治疗著作的写作。其中有两部代表性的著作，一部是1978年与罗斯曼和贝克尔合写的《心身症患者家庭》（Psychosomatic Families）,该书研究了躯体症状与家庭结构的关系，并运用结构式家庭治疗来治疗心身症状，证实有良好的效果。一部是1981年与费施曼合著的《家庭治疗技术》（Family Therapy Techniques）,再一次精辟地阐述了结构式家庭治疗的技术。这两部书进一步确立了结构式家庭治疗在家庭治疗领域的地位和影响力。
到了晚年米纽钦想写一本总结性的著作，2007年，他与尼克尔和李维榕合写了《家庭与夫妻治疗：案例与分析》（Assessing Families and Couples: From Symptom to System）。该书囊括了他几十年临床经验的精华，首次提出了家庭与夫妻治疗的四步模式，引起了家庭治疗界的广泛关注和赞赏。于此同时，米纽钦还在世界各地培训了大量的家庭治疗工作者。留着花白的小胡子，戴着黑边眼镜，操着浓重的西班牙味口音，在全世界的专业人士面前，演示他那激动人心的技术。
1996年，米纽钦退休后定居波士顿，为了表达对他为家庭治疗发展所做出贡献的敬重，位于纽约的中心更名为米纽钦家庭治疗中心。虽然退休了，他依然全心关注着家庭治疗的发展变化，身体力行地奉献着自己的智慧。2001年9月，米纽钦以80岁高龄亲临北京，为中国首届结构式家庭治疗高级培训班的学员进行了培训，他那超凡的个人魅力和行云流水般的治疗技术，震撼了现场每一位观摩者的心。
目前纽约米纽钦家庭治疗中心拥有一群卓越的结构式家庭治疗专家和培训讲师，他们包括：格尼约威赤（Ema Genijovich）、格林尼恩（David Greenan）、西蒙（George Simon）和李维榕。他们杰出的工作使结构式家庭治疗在家庭治疗领域中依然保持着领先的地位。
中国地区结构式家庭治疗的发展，开始于1993年李维榕在香港讲授结构式家庭治疗。1996年，米纽钦来香港成立了香港家庭研究所。台湾也于20世纪90年代开展了结构式家庭治疗。2000年李维榕开始在中国大陆讲授并推广结构式家庭治疗。2001年秋天，李维榕陪伴米纽钦来北京讲授结构式家庭治疗。目前由纽
约米纽钦家庭治疗中心授权，李维榕牵头负责主讲的结构式家庭治疗三年六期的培训班，已经成功举办了两届，为中国大陆地区培养了一批结构式家庭治疗的骨干力量。2009年底在深圳开始了第三届的培训。 由于结构式家庭治疗模式的理念比较符合中国文化传统的家庭特点，因此结构式家庭治疗在中国的发展和影响日益扩大，深受行业人士的喜欢和推崇。 第二节：基本理论
家庭治疗之所以困难的原因之一，就是家庭常常以个体集合的方式出现，而且家庭成员相互之间极具影响力，很不容易被识别和理解。理论的作用之一就是帮助人们从复杂纷扰的现象中理出头绪来。因此家庭治疗的理论可以有效地帮助治疗师理清思绪，从而看清家庭里所发生的事情。结构式家庭治疗理论对于家庭治疗的最大贡献，就在于对家庭总体结构的了解。每个家庭都是一个结构，就是这个结构支持并维持了整个家庭功能的运作。
结构式家庭治疗认为，个体的症状都是家庭组织内结构失调的副产品，治疗师只有从家庭互动关系模式这个方向去探索，才能最容易了解个人的问题所在。治疗性的改变包含了帮助家庭修正僵化的互动模式，以及重新定义关系和界限。因为，只有在家庭组织或家庭结构发生改变，个人的问题才可能得以减轻或消除。 然而，前来寻求帮助的家庭所关注的，通常只是某一个特定的问题。问题也许是孩子的行为异常，也可能是夫妻关系不良。因为家庭不会像带一个礼物给老师一样，走进治疗室时，会主动地将他们的家庭结构形式呈现给治疗师的。他们常常带来的是混乱和困扰。故那些初入道的家庭治疗师，很容易深陷入家庭问题的内容之中，而忽略了关注家庭解决这些问题的尝试。
为此，结构式家庭治疗提出了一些概念和理论，包括：家庭是有结构的并由子系统组成的社会组织；子系统之间由不同的界限所分隔；子系统限定了其成员的功能或作用；家庭成员自己组织其联盟、从属关系以及结盟；随着家庭成员的改变，家庭也在不断地发展并经历其不同的转变阶段等等。下面就此有关理论及概念逐一详细介绍。 （一）家庭结构
家庭作为一个系统单位，它的整体功能运行如何，常常取决于其结构的正常或健康与否。因此，家庭结构是结构式家庭治疗理论体系中的核心概念，属于重中之重的地位，这也可以从结构式家庭治疗的命名中看的出来。虽然它很重要，但要想讲清楚什么是家庭结构，却不是一件容易的事。1974年，米纽钦在他那本经典之作——《家庭与家庭治疗》中写道：家庭结构是一整套无形或隐蔽的功能要求(demands）或规则(rules)，它们形成了家庭成员彼此之间的相互作用方式。这个定义是大师所下，但依然不太容易让人明白。家庭结构是一组隐形的规则，本身并没有直接可以标明的东西，无法直接获得，甚至不好理解。在这里我们不妨借助建筑结构的概念来尝试着看看家庭结构，可能会明白许多。