发布时间 : 星期六 文章2016年广东省新版病案首页（综合医院版）更新完毕开始阅读0cd1a9f17e192279168884868762caaedd33baa2
医疗机构 紫金县蓝塘中心卫生院 (卫生机构(组织)代码： ） 医疗付费方式：（） 住 院 病 案 首 页
健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 ( ) 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 (Y/M/D) 国籍 民族 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省 市 县(区) 籍贯 省(区.市) 市 身份证号 职业 婚姻 () 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省 市 县(区) 电话 邮编 户口地址 省 市 县(区) 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 () 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 病人来源 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 转科1. 年 月 日 时转 科 2. 年 月 日 时转 科 3. 年 月 日 时转 科 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 门（急）诊医生 入院病情 出院诊断 主要诊断： 其他诊断： 疾病编码 有 临床 未确定 情况 不明 无 病例分型（）A一般 B急 C疑难 D危重 临床路径病例（） 1.是 2.否 抢救 次 成功 次 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 病理号 疾病编码 药物过敏 （）1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检（）1.是 2.否 血型 （） 1.A 2.B 3.○ 4.AB 5.不详 6.未查 Rh （） 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量 （） 1.甲2.乙3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日
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手术及 操作日期 手术及 操作名称 手术及操作医师 手术切口 级别 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 /愈合 / / / / / / / / 择期 手术 麻醉 方式 麻醉 医师 手术及 操作编码 离院方式 （） 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 （） 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类： 2.诊断类： 3.治疗类： 4.康复类： 5.中医类： 6.西药类： 7.中药类： 8.血液和血液制品类： 9.耗材类： 10.其他类： （1）一般医疗服务费： （3）护理费： （5）病理诊断费： （7）影像学诊断费： （2）一般治疗操作费： （4）其他费用： （6）实验室诊断费： （8）临床诊断项目费： （9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） （11）康复费： （12）中医治疗费： （13）西药费： （抗菌药物费用： ） （14）中成药费： （15）中草药费： （16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： （21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： （24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”，但必须按首页的费 用分类提供电子数据。
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附：产科分娩婴儿记录表：（选填） 性别 婴儿序号 男 女 性 性 1 2 3 4 分娩结果 活产 死产 死胎 婴儿 体重 (g) 婴儿转归 死亡 转科 出院 抢救抢救 Ⅰ度 Ⅱ度 次数 成功自然 次数 窒息 窒息 呼吸 肿瘤专科病人治疗记录表：（选填） 肿瘤分期类型□ 1.P病理 2.C临床 T □ 0/ 1/ 2/ 3/ 4 N □ 0/ 1 /2 /3 M□ 0/ 1 分期 Ⅰ.放疗 方式：□1根治性2姑息性3辅助性 程式：□1连续 2间断 3分段 装置：□1钴2直加 3 X线 4后装 1．原发灶(首次、复次)剂量: CY/ 次/ 天: 起止日期： 年 月 至 年 月 日 2.区域淋巴结(首次、复次)剂量: CY/ 次/ 天: 起止日期： 年 月 至 年 月 日 3. 转移灶剂量: CY/ 次/ 天: 起止日期： 年 月 至 年 月 日 Ⅱ.化疗 方式：□1、根治性 2、姑息性 3、新辅助性 4、辅助性 5、新药试用 6、其他 方法：□1、全化、2、动脉插管、3、胸腔注、4、腹腔注、5、髓注、6、其他 疗效(消失、显效、稳定 日 期 药物名称(剂量) 疗程 、进展、未定) 1. CR、PR、SD、PD、NA 2. CR、PR、SD、PD、NA 3. CR、PR、SD、PD、NA
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附件1
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。卫生机构(组织)代码由22位数字(或英文字母)组成，包括9位组织机构代码和13位机构属性代码。机构代码由行政区划（6位）、经济类型代码（2位）、卫生机构（组织）类别代码（4位）和机构分类管理代码（1位）四部分组成。卫生机构（组织）代码表示形式如下： XXXXXXXX-X XXXXXX XX XXXX X 组织机构代码 行政区划代码 经济类型代码 卫生机构（组织）机构分类管理代码 类别代码 例：某单位组织机构代码为47000000-1，行政区划码为440103，经济类型为国有，机构类别为综合性医院，属非营利性医院，则卫生机构（组织）代码为47000000144010311A1001。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）性别：对未知性别，性别不单纯为男或女的，按照身份证或户口簿上体现的社会性征填为男或女。
（七）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的实际年龄。大于1岁的用“Y+周岁”表示，不足1岁大于1个月的用“M+月份”表示，不足一个月的用“D+天数”表示。如28岁写为Y28,3个月的婴儿写为M3,18天的新生儿写为D18。
（八）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
（九）出生地：指患者出生时所在地点。
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