发布时间 : 星期六 文章胃镜操作更新完毕开始阅读0cdd04577375a417876f8f63
病变主要侵犯远端结肠并可累及全结肠。表现为结肠粘膜层非特异性改变：水肿、红斑、粘膜脓性渗出、糜烂、溃疡。慢性期可见假性息肉形成。病变呈连续性弥漫分布。
活动期：粘膜弥漫性红斑，水肿，红斑密集，呈细颗粒状，质脆易出血，有粘液性或血性渗出物，多形，不等的糜烂、溃疡、溃疡间粘膜红斑明显（溃疡小而浅，多为0。2---0。3cm。
缓解期：炎症性息肉（假性息肉）＜1cm形态不规则，或粘膜表面呈结节样变形。慢性反复发作使病变处结肠袋及半月瓣消失，肠腔狭窄。
粘膜活检：炎症性反应，可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿，腺体排列异常，杯状细胞减少及上皮细胞变化。
早期可有结肠粘膜广泛散在针尖样大小浅溃疡，白苔，溃疡周围环形粘膜红斑，皱襞正常。
病例：张二秀，女，48岁，解粘液脓血便二年余，消瘦，乏力。普外拟诊直肠癌，行术前肠镜检查。肠镜示：距肛门8cm处一1×3cm溃疡，边界不清、溃疡底高低不平、质脆易出血、活检弹性差。内镜诊断为直肠癌，但病理诊断为溃疡。最后诊断为溃疡性结肠炎。
33.克罗恩病（crohn's disease)
多侵犯回肠未端段、结肠、肛门、可累及整个消化道的任何部拉位。约半数可同时侵犯小肠和结肠。受累部位为全结肠壁肉芽肿炎症病变，合并纤维化及溃疡。病变分布多呈节段性或跳跃式。
内镜表现
早期：口疮样糜烂病损直径〈0。5cm，扁平或略隆起，边缘呈红斑样，中央灰白或黄色。呈簇状分布，节段性分布，或肠壁一侧有病变，而对侧或相邻侧壁正常。
溃疡期：溃疡形态不规则、呈纵行、边缘清楚，溃疡间粘膜近正常。浅溃疡呈线形，深者呈裂隙状。溃疡可融合成葡行性大溃疡。
慢性期：病变粘膜粗糙不规则，呈“鹅卵石”样改变，可伴有凹陷及溃疡，炎性息肉。深溃疡、透壁裂隙导致瘢痕、纤维化，使肠段狭窄，结肠袋变形，可合并瘘管。
病理特点：（1）节段性病变，全壁炎。（2）裂隙状溃疡。（3）粘膜下层高度增宽（水肿、淋巴管扩张，纤维组织、淋巴组织增生所至）（4）淋巴样聚集。（5）结节病样肉芽肿。
34.息肉斑
肠道息肉蒂旁边一般有点片状白斑，称“息肉斑”，成因不明。
35 错构瘤性息肉
张健 ，男性，15岁，反复腹痛2年，伴口唇粘膜黑色素斑。曾经在上海瑞金医院电子肠镜示结肠多发性息肉，病理为腺瘤型息肉。其父患相同疾病。诊断为Pentz-jeghers综合征。本病偶有癌变，为显性遗传病。
36. 食管上段入口处食管癌
患者进镜时对肿物观察不清，进入食管中段充气后缓慢退镜时观察视野清楚，活检时由助手固定镜身以防止滑出食管。因此，病史、钡餐或既往胃镜提示食管上段新生物的患者应小心插镜，最好勿盲插，进食管后可先退镜观察食管后再观察胃。
我也是一只菜鸟，不过感觉学内镜进步较快，其原因来原于本人喜欢上网向各位前辈学习，本人整理了多位前辈 的经验介绍，转贴与初学者共同学习，相信你能在少走弯路（运气差的情况下可以说是一条不归路）的情况下很快掌握内镜的操作技术。 消化内镜操作经验集
一、胃镜进十二指肠降部应当:右旋境身,同时大转子下压,小转子上抬,动作连贯,一气呵成,进入降部后,可以后拉境身,而肠腔则套入境身,似肠境操作手法,即短镜拉直手法. 二、总结自己的所见和教训：
1。 胃底活捡时，孤立性结节做活捡时一定要区别是否为静脉结节还是病变组织，曾经有一次活捡时是静脉结节，导致病人休克。
2。胃窦及体部浅表性溃疡，当时考虑为炎性改变，活捡复查多次后发现为印戒细胞癌。 3。做胃镜时往往忽略胃底，退镜时应再次检测一下胃底粘膜。 三、胃部广基息肉切除法:
1直径大于1CM者和位于胃底者尽量不切，以避免意外。 2采用混合电流（一般均为25W-30W）。 3切除速度不要太快，使组织充分电凝。
4体会阻力，相应调整收紧力度，基本保持匀速切割。 5较小的可以电灼等，较大的可以片切。
6切除后注意防出血，留院观察，抑酸治疗。出血可以采取电凝、硬化、介入等。不得已可以手术。
四、心内科介绍一患者进行胃镜检查：中年女性，上腹不适，精神不振，心电图等正常，疑有胃部病变。
胃镜进入胃部后发现患者双眼闭合，呼之无反应，急退镜，试脉搏细弱，速率、节律尚可。疑为癔病，经掐人中、合谷、十宣后苏醒。
经验：胃镜检查中可有癔病发作，心中有准备。刺激人中、十宣、合谷可促使病人苏醒。 五、我曾遇见一例：男、32岁、因上腹饱胀、返酸等不适做胃镜，胃镜检查进行顺利，诊断为浅表性胃炎。
术后约10多分钟病人捧腹痛苦的述说：腹痛。查体：腹肌紧张、压痛无反跳痛、心电图（-）、胸腹联透未见异常,后观察二小时腹痛消失，此时腹平软、嘱病人随诊。当时真有些紧张怕穿孔！ 事后分析：（那时没有胃镜润滑剂）检查时病人有轻微肠液反流、泡沫较多、视野差、注气较多、退镜时抽气不够，可能是由于肠气的刺激引起胃肠痉挛。使我永记不忘的一件事！ 六、胃镜检查切记：
1.术前询问病史，根据情况做必要的检查（血压、心电图等）排除禁忌症！
2.解除病人的恐惧心理，让病人知道该检查的重要性，争取病人合作，也可以术中诱导病人合作。 3.操作要轻柔，循腔进镜，观察要全面。 4.术中观察病是否有异常改变。
6.尽可能少注气、退镜时抽气要足够。谈一点教训:
曾遇到这样一例病人，中年女性，因便血入院，胃镜，B超,钡餐及化验室检查均未发现病因，遂进行结肠镜检查，检查过程中，进镜非常困难，总是打攀解攀均不凑效，于是让助手压腹部，病人表现很痛苦，经过半小时后，病人突然休克，抢救无效死亡。
教训：1、凡是消化道出血的病人，进行检查时一定要建立静脉通道，随时应付出血性休克。2、消化道出血的病人在行胃镜或结肠镜检查时，操作一定要柔和，不要只求成功而忘记潜在的危险。3、内镜操作时要时刻注意病人的反应，若不能耐受应酌情考虑别的措施，勿强行检查。4、术前一定要对病人病情进行合理的评估。特别是合并其他系统疾病时，有时并非是禁忌症限制范围。 七、回应一下关于内镜定位的问题：
几年前曾做过这样一个病例：病人行结肠镜检查，在距肛门50CM的地方发现一隆起性病变，并进行了活检病理，因肠腔狭窄结肠镜不能继续进行，于是检查报告在距肛门约50CM处发现隆起性病变性质待诊，建议钡灌肠定位。之后病理回报是低分化腺癌，转到外科，可是外科医生并未进行钡灌肠定位便进行了手术，以病变在脾曲附近选择了手术切口，可是手术台上找不到了病变无法进行，于是选择术中结肠镜，确定病变位于升结肠近回盲部，不得不延长了切口，完成手术。
内镜尤其是结肠镜是消化道检查定性的最好手段，结合病理检查是确诊肿瘤的金标准，但是对于定位却只能提供参考，如果把结肠镜作为定位的标准，则可能导致很多错误的结果，招致不必要的麻烦。发现病变需要定位时，钡灌肠是较为可靠的方法。 八、十二指肠憩室患者乳头的寻找及造影
1 ERCP患者常见十二指肠憩室，乳头可位于憩室内、憩室旁、憩室边缘。
2 对乳头大体定位很有用。乳头位于十二指肠上曲下，纵行皱襞和横行皱襞交界处。 3 憩室旁的乳头形态变化不大。
4 憩室内的乳头形态稍有变异，乳头型和半球形纵行皱襞可缩小，但仍可辨认；扁平型和疖肿型则可根据胆汁流出部位进行判断。
5 乳头边缘的憩室较难辨认，尤其扁平型患者，必要时可更换胃镜观察。
6 对于乳头位于憩室内和憩室边缘的患者可于导管浅插后进行非选择性造影，以便决定下 一步操作。
九、一点体会：肝硬化食管静脉曲张严重的患者进境、退镜经过食管时要多打气，以减少胃镜镜
身对食管的摩擦，可有效减少引起曲张静脉破裂出血的风险。 十、ERCP插管方向调节－对线
1第一条线：人体胃肠轴线。通过拉直镜身，旋转找乳头对准此线。
2第二条线：胆总管线。乳头左上11点钟方向，与十二指肠壁接近平行。可使导管头端稍向上弯曲、利用抬钳器、调节上下钮、推进或左旋镜身对准此线。 3第三条线：主胰管线。乳头1点钟方向，基本与十二指肠壁垂直。 4手术、憩室等导致走向改变时，可先造影看清走向。 5必要时可用导丝引导方向。
十一、对于初做胃镜的医生来说,一开始比较难的主要有3处,1.过咽喉进食道.2.是容易在胃底打弯,转不出去.3就是进幽门了.个人认为对于第一点应尽量做到明视下进镜,不要盲进.本人曾经有一次在进食道的时候,在梨状窝处发现一个新生物,如果当时是盲进的话,有可能引起出血.对于第二点,个人认为在进入食管后,少注气能看清管腔即可,以免注气过多将胃底打的太大而转不出去.进幽门对于初学者来说,最主要是要有耐心,进的多了自然就熟练了!!
十二、对于一些结肠病变导致无法进镜至回盲部,这样病变部位不好确定,本人认为,进镜的距离有时无法反映病变的部位.如果确实不能肯定病变部位,上钛夹不失为一个好办法.他至少能明确病变在左半结肠还是右半结肠.对于选择手术切口有帮助.
十三、看了weeksgaoyuan战友关于内镜定位问题的病例，同意手术前行钡灌肠定位，以免出现定位偏差的观点。但想发表一下其他看法：肠镜检查有时存在定位不够准确的问题，但我认为要尽可能准确地描述病变的确切部位，因为各结肠段肠腔形状还是有较大区别的。我的经验是，乙状结肠与降结肠有时较难区分，升结肠、横结肠应该有较典型的三角形肠腔。肠镜报告距肛门50cm处见病灶，应是一种不严谨的内镜描述，它可以是乙状结肠，也可以是回盲部。升结肠近回盲部的病变，最起码操作者应该知道肠镜在横结肠肝曲附近（即使肝曲不明显），不会在脾曲附近。除了直肠，直乙交界处可以描述距离外，其他部位不应该用镜身长度来定位肠段，到达回盲部的距离从45cm至120cm以上都有可能。准确的报告才能使外科医生在以后的工作中信任你。我崇尚某位战友的观点：做一名出色的内镜医生要有“偏执狂”的精神，追求完美主义。另外，用钛夹定位也是一个好办法，只需用透视，不用钡剂，简化手术前的肠道清洁。
十四、进镜时我的感触是，最好提倡直视下进喉，许多大夫都是依靠手法盲进，这样对于食管上段憩室的患者，是非常容易穿孔的，虽然食管上段憩室的发病率很低，但是对于一些老年人，还是要引起注意的。
胃镜前检查，病人喝下利多卡因胶浆后约5分钟后再进境，这样可以减轻刺激感觉，使麻药充分发挥局麻作用。
进境动作要稳，要柔和，尽量减少对胃和食管的刺激，若病人呕吐反应过于剧烈，就应适当加快进程，避免胃镜停留时间过长，以免发生食管贲门黏膜撕裂。
进镜中，可以让患者自己或者护士帮助揉捏患者耳垂，力度均匀，可以减轻呕吐放应。（这些都是我自己的小小感受，说出来与大家共同探讨：）
十五、我也是做了几年内镜的消化科医生，看了这么多大家的意见，有体会，谈点自己的看法。 1 初学胃镜时先找内镜操作方面的书看看，头脑中有个轮廓，知道基本的步骤及正常的图像。我刚学的时候还把解剖书翻出来看。每天做完镜子后自已回去总结一下哪些地方做得不足，而并不在于急于多做，多动脑结合手脚勤快，是迅速入门的关键。有时看别人学镜子也是一种提高，可以知道人家哪做得好，哪做得不对。
2 初学时应谦虚一点，我学胃镜半年之后我老师还是要求我每次把镜子退至食管后请她进镜子再看一遍，开始我不理解，觉得她不信任我，但有时还真有把胃角附近，球部近幽门位置的溃疡给漏掉的。一直到做了一年的镜子之后才单独放手给我，我非常感谢她这么严格的要求，才有现在我的内镜技术得到同事的羡慕的成绩。