发布时间 : 星期日 文章胃镜操作更新完毕开始阅读0cdd04577375a417876f8f63
3 做胃镜时注气很重要，包括时机、量，我喜欢进入食管即开始注气，这样一进入胃底，胃腔已撑开，容易达胃窦部，而不会在胃底反复逗留。气不要太多，多了病人呕吐反应大，少了会漏掉皱襞之间的病灶。曾经有一个20来岁的女患者因消化道出血就诊，在胃内找了几遍都没发现病灶，后来多注气把胃体大弯的皱襞全撑开发现有一溃疡面，直径约1CM，活检证实为印戒细胞癌，手术后标本病理科都找了半天才发现病灶。
4 那如何判断气的足与不足呢，我觉得把胃体大弯的皱襞都全撑开了就是气过多了，如果胃窦的腔没撑开就是太少了。当然如果象我上述那种情况多然应当多注气，以观察清楚病灶为先。 十六、前面很多人提到高位反转时镜子退至食管内，初学时我也犯过一次，但我没有慌张，把镜子插入胃内即没事，关键在于反转时注意图像清楚，不要丢失胃腔，出现情况不要慌乱，否则小事变大出事。yanrose wrote提到“外科医生常希望我们提供病变距贲门和幽门的距离，我觉得真难，胃就象一个气球，它是会被吹大的。怎么办？交流交流，你们是怎样提供胃镜报告的？” 我觉得这个时候应当行钡餐检查，对于胃的整体轮廓还是钡餐好于胃镜，有时候做胃镜久了，有一种习惯性思维想把所有的问题都用内镜解决。与外科医生共同观察确实也是个好办法，我也赞成。特别是对于手术后的残胃、反复多次手术者，请外科医生共同胃镜观察更能提供思路，作出准确的报告。
十七、胃肠B超也可以用超声显影剂灌肠检查，这种方法也是较为可靠的方法，不妨大家可以试一试。我们用这种胃肠B超显影剂灌肠检查与结肠镜检查结合确定肿瘤浸润情况、淋巴肿大情况和定位都很好。
十八、我遇到过这样一例病人，钡餐怀疑贲门胃体肿瘤，但因贲门口狭窄内镜不能通过，未能窥及肿物，贲门口上方积存多量食物残渣，予三角爪取异物N次才取干净，临床医生在旁要求我们内镜下协助将鼻饲管送入贲门下方（在病房时已插，但未能进入胃腔），于是我们将导丝引入鼻饲管，并从活检孔伸入三角爪抓住鼻饲管头端将其送入贲门下方，此时检查气过水声不明显，病人诉腹胀、腹痛，我们开始未予重视，嘱其休息，后再诉腹胀难忍，呈痛苦状，我想不会是穿孔了吧？触诊腹肌似乎有点紧张，压痛点明显位于剑突下，但是因为平时不在临床，不敢作出判断，这时主任听诊肠鸣音消失，连忙拉去做透视：膈下游离气体，只好急诊手术，下午问手术医生 ，穿孔部位：胃体大弯，到现在我还是不明白究竟是什么原因引起的穿孔，是肿瘤本身侵犯胃壁已经很深，胃镜检查时充气导致的吗，但是贲门口已经非常狭窄，气体会那么容易进入胃腔吗？还是鼻饲管置入时将胃壁戳穿？但是鼻饲管前段是很柔软的呀，胃壁那么厚，怎么可能呢 ？不知各位前辈可否指点迷津，多谢了！ 十九、谈谈我做肠镜的一个深刻的教训
那时我已学做肠镜二年了，做了有四百多例吧，自我感觉还不错。一天来了个慢性腹泻的老年女性，进镜约30多厘米，突然见一巨大腔，呈蓝黑色；以为是结肠瘘管或结肠内瘘之类的病变，研究了一阵，当时病人也未诉不适。请主任看，触诊腹部呈鼓样，连忙叫退镜、吸气，腹部情况无改善。急送去行腹部平片，膈下见大量的游离气体。急诊手术，术中触诊结肠非常薄，见乙状结肠有一小孔，行一期缝合。十天后出院，医药费医院出了，幸亏是熟人介绍，未纠缠，教训深刻啊，过很久都很内疚。
其时当时与一个经验丰富的护士搭当，不存在动作粗暴的问题，过后总结：
1，慢性腹泻的病人，长期营养吸收不好，肠壁变薄，脂肪成份减少，同衣服穿久了易磨出洞一个理。
2，老年人痛觉减低，并且忽视了患者的反应。
3，做镜当时与护士闲聊了几句，注意力不是很集中，可能也是太自信的原因。
自那以后，做镜时一定打起十二分的精神，不盲目进镜，一定看清结肠弯曲的方向，循腔进镜。 二十、我是一个胃镜新手,在读研,老板安排我学了两个月的胃镜.现在已经不学了!
一路学下来,感慨万分,首先要感谢dxy的前辈,在这个论坛里,我学到很多经验,这也就为我学习胃
镜打下了非常好的基础,我非常感谢这里的前辈毫无保留的奉献.
初学者一定要到这个帖子里看看,我当初就是把很多前辈的经验介绍集合成一个文档打印出来慢慢体会,使我开始上镜时就有一个非常好的开端!这里高手云集,我只是个初学者,学了两个月而已,独立操作的并不是太多，仅说说初学者的一点教训!我觉得最困难的地方是十二指肠降段,在进入的时候,一定要对准入口,然后,左手右转镜身,同时下压大螺旋.进境.动作一定要轻柔.盲区时屏幕的图像向上走.但是,有一次急,没有看到降段入口,就开始压大螺旋,右转进境了,而且进镜的力度过大,结果,导致镜身扭转.十二指肠壁很薄,不小心很容易穿孔的.为此,我和指导我的老师都吓了一身冷汗!
******手法重要,但是,也要依情况而定,进境时一定要灵活!!!循腔进境!!
再次感谢dxy的朋友们! 讲一个本人胃镜操作的一次惊险遭遇:患者男,50岁,胃镜下见胃底有一约0.5*0.8cm的息肉样病变,充血,表面光滑.当时活检3块,约半小时后患者大出血,经手术证实为肝硬化合并恒径动脉瘤.术后患者恢复尚好.一年后到上二医进修,老师讲胃底血管较多,不要轻易活检,最好在超声胃镜下活检. 二十一、胃镜操作注意:
1、如进入贲门时胃底较大,宜少注气,将弯曲部向左下打,进入胃体后向上打。
2、病人行胃镜检查后感咽喉部不适，吞咽困难，可能为胃镜进入食管入口时过于用力，引起粘膜血肿所致，应尽量避免。
3、对于心血管病人，应询问其有无服用阿斯匹林病史，因其影响凝血功能，如行内镜下活检可引起出血，如无必要则不做活检。
4、十二指肠溃疡一般不做活检，因其肠壁较薄，且DU极少引起发生癌变，如需做活检，一般不向下压肠壁。
给大家再讲今天上午我亲身经历的一个内镜操作，真惊险啊！！！
这是一个上段食管癌术后吻合口狭窄的病人。吻合口距门齿18CM，直径约6MM，由于手术疤痕的牵拉，吻合口有成角现象。今上午行食管癌吻合口狭窄扩张术。开始进镜15cm发现吻合口，正准备插入导丝。我发现有些不对。遂退镜重新进镜，发现原来是进入右侧的梨状窝，好险呐！！！否则，就会发生穿孔啦！！！后来我调整了方向，花费半小时，终于成功进行了扩张。 惊得我一身冷汗啊！！！
希望同行在进行内镜治疗时要千万慎重啊！！！
二十二、镜下消化道息肉切除是常遇到的，因为太司空见惯了，有时我们会不太注意，很大意，这样会给我们带来很多麻烦。
我曾遇到一个患者，是回盲部近回盲瓣一个广基息肉，大小 约2.0X1.5cm,在操作当中,刚好一个护士的手机响了,她就接了,还在那里说说笑笑!时间不算太长。息肉切除很成功，残根良好无出血。但是术后3天病人出现黑便，腹痛，这时他就来医院闹，因为当时这个病人是医院里的一位医生的朋友，也就没有安排他住院观察。他告我们手术没有和他做好，不认真，手术时还在打手机，还扬言要找那位护士算账！幸好他和本院医生认识，好说歹说，最好才不了了事。急诊肠镜检查，发现息肉残根有些褐色血痂，没有活动性出血，住院观察，住院费用全免！这真是血的教训哪！总结：
1.回盲瓣息肉因解剖位置特殊,大的息肉,特别是广基息肉更要小心，手术切时，要先电凝后切，凝切结合，术后静卧；
2.不管认识不认识的人,不管息肉大小，息肉切除的病人一定要住院观察，不要因为是认识的人就省这些；
3.手术一定要认真对待,不能大声说说笑笑，手机一定要关掉。 二十三、我也说一下胃镜操作的感受，
1.进食管要看清楚后再进，进入食管后，视野要暴露清楚，不要盲目进镜，如碰到食管癌管腔狭
窄病人，就有可能出血、穿孔。
2.要注意观察胃体小弯侧的病变，退镜时要慢，免得遗漏；一般来说胃体大弯视野暴露比较清楚，但有时会碰到反应剧烈的病人，呕吐时视野会暴露不清，小心别漏了大问题。 3.通过贲门后适当充气，气多了，反而进入胃体困难。
4.残胃病人做胃镜检查，注意充气别多，出来时要吸气，否则病人可能出现腹胀（肠管扩张）。 二十四、我也说一下胃镜操作的感受，
1,循腔进境很重要,不要盲目叫病人做吞咽的动作,这样只会增加病人痛苦,当胃镜头到达咽隐窝后壁处时如感阻力大时(一般为15cm处),才让病人做吞咽动作,如食道入口很松弛可以不让病人做吞咽动作一样能进.
2,进入食道一刹那有突破感,往往视野不是很清晰,虽然距离很短也有可能遗漏了病变,(曾经碰到过食道距门齿18cm处食道癌病人差点遗漏).
3,对胃体小弯,贲门,胃窦后壁小的病灶容易遗漏注意观察.孤立的小糜烂,浅隆起病变往往活检可能发现早癌.
4,残胃吻合口建议多点取活检. 5,多往病理科跑跑.
二十五、遇到需要活检的时候一定要跟病人讲明白。曾遇到一个比较难缠的病人，肠镜发现降结肠息肉，向病人简单询问了是否用抗凝药物的情况及凝血功能的大体情况后就活检了，结果第二天出现暗红色血便，量较多（后肠镜示血管残端渗血）病人就开始大吵大闹，质问为什么活检前不给他做凝血全套。做了很多工作还是没有搞定，郁闷！一般活检是很少引起这么大量出血的，这例真是特殊啊！活检前一定要注意凝血功能，尤其是心内、外科的病人和肾脏科肾功能不全做血液透析的病人及血液科病人，千万要慎重，操作时候也要小心，尽量避免损伤粘膜引起出血！ 二十六、 倒镜看胃底及贲门内口的时候顺便可以把小弯侧看一下，因为退镜的时候小弯侧是切面观，容易漏掉。有些时候在退镜到胃体的时候看不清楚的，倒镜的时候可以显示清楚。有些反应重的病人倒镜时要慢慢退镜，呕吐时要适当向里送一下镜子，避免镜子嵌顿到贲门口，麻烦就大了。
拙见！仅供参考！
二十七、做检查前应简单询问病史，和近期有无做过胃镜（肠镜检查），可避免漏诊，如食管占位病人多有进食后哽咽感（很多更年期妇女也有，跟着参和），还有患者是镜下复查的等等~~ 二十八、 我也是个新手，希望和大家共同学习~~~~tulipviolet66 战友提到的问题我们也碰到过，尽管时间很长了，但仍然记忆犹新：
33岁男性患者，发热、上腹部不适、纳差15天入消化科，入院后给抗生素等治疗，大便潜血阳性，管床医生行胃镜检查，发现胃、食管黏膜糜烂，有小陈旧出血点，并在食管下段糜烂明显处取活检3快，检查后出现黑便及呕血，经多种药物治疗无好转，再次胃镜检查，发现原活检处渗血明显，局部立止血喷洒后退镜，此后出血不止，发热不退，上三腔两囊管治疗出血情况好转，停止应用后仍出血，经血液科会诊，确诊为恶性组织细胞病，患者最终治疗无效死亡。 该病例原发病为血液系统恶性疾病，消化系统黏膜也有非特异性改变，医师对食管部位的活检导致活检处出血难以控制，显然与原发病有关，因此对疑有血液疾病患者活检易慎重。
于残胃的病人检查，一定要注意注气量的问题。我曾经遇到一位残胃病人，在做胃镜过程中出现上腹剧痛，当时以为是穿孔，惊出一身冷汗，急忙退镜后行腹部拍片，未见膈下气体，经处理后疼痛缓解。此后，在对残胃进行检查时，我特别注意，尽量少注气，再未出现过类似情况。 二十九、我是一名消化科研究生，做胃镜正在实践中摸索，我自己有这么些体会。镜子进入食管后最好边打气边进，避免造成食管穿孔。而在胃部如果没有严重的病变的话一般不会发生穿孔的，但是操作时也同样要谨慎。另外对于初学者，不要一味的争取机会操作，有时候要在一阶段的操作后自己认真思考思考，我觉得这样对提高很有帮助。进咽喉时动作不要太用力，最好叫病人作
吞咽动作，减少阻力，自然进镜。我院曾有一患者因恶心明显，致纵隔气肿。不但免费住院，还赔钱。所以要强调自然进镜，切忌暴力。
三十、读到楼上江雪朋友的发言，我深有感触，我目睹同事（老医生）曾经作过一例胃镜，是门诊病人，病史了解不全，上检查台时见病人仅步态不稳，想当然认为是年龄大的原因，操作手法温柔而娴熟，但拔镜时患者就不能配合吐出口垫，查之已昏迷，进一步检查是大面积蛛网膜下腔出血！！虽积极抢救仍然回天乏术。庆幸家属没有追究，否则我们很难解释清楚，工作自然被动！由此来看，哪怕是经验丰富，仍需仔细留意患者的变化，且不可大意！愿与大家共勉。 三十一、昨天，我们科进修的医生做胃镜时出了一事，见了，真的吓人。他在做高位反转观察胃底时，向右转身、压大钮，此时患者恶心明显，身往后撤，恰好胃镜反转状态卡在贲门口，进退不能，患者即有痛苦表情，明显疼痛，用手握持镜身、欲自行拔出，见势头不妙，主任立即接过镜子，继续压大钮并进镜，镜身才自由，退观贲门，见有纵行贲门黏膜撕裂出血，予镜下喷洒8MG%的去甲肾上腺素止血，并观察出血停止，出镜。观察2小时，患者无明显不适后离去。因为患者是本院医生熟人，未闹，大家都感心惊。所以，对于胃镜新手，以后一定注意，高位反转时候，要嘱病人不要动，动作要轻柔，转身、压大钮、进镜同时进行。
三十二、今天下午又做了一个胃镜，幽门总算进去了，但是在胃腔里的方向感不太好。胃底观察的不够好，本来是大旋钮要往怀里打倒底，然后镜身往外拉，外旋即可，可是我的大旋钮老是来回旋转，最后被老师接了过去。观察胃角时，大旋钮往怀里扭，镜身内旋即可。 教授事后评点我时说，对于解剖位置和旋钮的方向感我掌握的不好，需要下去多看书。 大旋钮往下打图像就往上移动，往上打图像往下移动，小旋钮往下打图像往左移，往上打图像右移。切记熟能生巧！要始终将视野打倒正中位置，牢记“循腔进镜”!不可粗暴进镜以致造成黏膜出血水肿，此乃对病人的一种极不负责的表现！！！
教授云，一个内镜医生不仅要做好镜子，更要发好报告，观察仔细，描述病变全面客观，这才是一个名副其实的内镜医生。我想，这需要一个循序渐进，长期积累的过程！ 三十三、我的内镜操作经验是：
1.动手做镜前一定要熟悉解剖及加强理论学习，这样你才明白镜子为什么要这样摆，而不是那样调，才明白什么是异常状态。
2.向高年资医师学习很重要，他们的经验能让我们少走很多弯路。
3.做镜千万不能急，否则欲速则不达。如过咽部操之过急，病人又紧张，很容易弄出血，不利于观察；也易被投诉。进幽门时若闭合或教游离时，没耐心是很难进的。 4.全程必须心细，动作轻柔，否则病人难受，又易漏诊。
5.和所有的操作一样，熟能生巧，胃镜也不例外。我所在医院年门诊 胃镜有一万多例，上级医师又放手，所以一个月已经很熟了！ 三十四、我也谈自己的一点体会
1 考虑门脉高压性出血的患者,胃镜时要作好充分的准备:建立静脉通路,备好三腔二囊管等,有1次急诊胃镜时发现食管静脉喷射样出血,患者几分钟内就出现休克表现,这时准备注射止血等一下子来不及,赶紧加快补液,还好我们这里常规备有三腔二囊管,给予插管压 迫止血后出血停止,为下一步救治争取了时间.
2 如果出现情况自己一下子应付不了,一定沉重冷静,并马上汇报上级医师,保护自己也很重要. 3 插管时最好直视下插管,并注意观察咽部情况,曾怀疑一中年男子上消化道出血,常规于食管胃十二指肠无明显出血灶,后退镜时发现喉癌,老纳闷当时进境时怎么就没注意到,后怕啊。 4 发现球部巨大深溃疡伴狭窄时,不可勉强插进,有出血穿孔危险,曾遇一例,18岁学生,看到球降交界部大溃疡,局部狭窄,充血水肿明显,试了一次没通过就退出来了,当时无明显损失,第二天出现大出血,转手术治疗,家属回头就说做胃镜给做出血的,郁闷!