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输血质量管理与持续改进
（四）主要专业部门质量管理与持续改进 330
11．输血质量管理与持续改进 20 （一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。
（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。
（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。 （七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。
（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。
23、建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★） 1．有采集血标本的流程。
2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。
3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。
（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。 （2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。 （3）血液发出时必须附相容性检测的记录。
（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。
5．有相关流程的培训与教育，并有记录。
6.输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 7、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效 24、有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★） 1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。 2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 （2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 （3）血液保存温度和保存期符合要求。 （4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 （5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。 3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4．血袋按规定保存、销毁，有记录。 5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
6.科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。
7、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 25、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★） 1．医院有输血全过程的血液管理制度。
（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。
（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。 （3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。
（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。 （5）在血液输注过程中不得添加任何药物。
（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。 （7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。
（8）科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
（29）职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。. 26、有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★） 1．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。 （1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 （2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。 （4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：
1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。 （7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。 （10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。 2．相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3．相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。 4．科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 5．有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 6．有血液输注无效的管理措施。
7．有输血传染性疾病的管理措施和上报制度
8．相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。 9．职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4．20．3．2
11．输血质量管理与持续改进
20
（1）落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定 5 1．输血科独立设置，布局流程合理； 2．根据《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规，制定相关制度，职责明确，管理到位。 1．输血科无独立设置不得分，布局流程不合理扣 1 分； 2．无制度或制度不落实各扣2分； （2）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要 3 1．根据临床用血量，保证最佳库存量（约为周用血量的50%），满足临床需要； 2．实行每周七天每天24小时供血服务，值班人员在岗在位。 1．查实际库存血情况，不符合要求扣1分； 2．查值班表和交接班记录，无独立值班扣1分。 （3）建立质量监测、考核和信息反馈制度 5 1．每季度召开输血管理委员会会议，研究输血管理和输血质量控制等工作； 2．建立和健全质量监测体系，开展室内质控和室间质评； 3．发血留样必须保留七天、报废血液处理符合规定。 1．查输血管理委员会会议记录，无定期开展工作扣1分； 2．查质量考核方案和实施细则，无方案扣1分，查考核资料，不落实扣1分；输血科检验项目无开展室内质控或室间质评扣1分； 3．发血留样未保留七天,扣1分，报废血液处理不符合，扣1分。
（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度 4 1．制定控制输血感染方案，符合医院感染管理标准； 2．落实医院感染控制具体措施，定期检查，发现问题及时整改； 3．制定并严格执行输血技术操作规范； 4．开展输血不良反应检测；服务，值班人员在岗在位； 5.制定并严格执行输血前检查制度。 1．控制输血感染方案不符合医院感染管理标准扣1 分； 2．查输血感染控制的执行情况和输血感染登记，无定期检查和改进措施各扣1分； 3．未制定输血技术操作规范不得分，不完善的扣1分。抽查输血科人员对输血技术操作的掌握情况，未掌握1人扣1分；操作不规范1人扣0.5分； 4．查输血不良反应监测回报单，没有的扣1分； 5.没有制定和执行输血前检查制度，扣1分。 （5）掌握输血适应证，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用 3 1.建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度，严格掌握输血适应症，适
应症合格率≥90%； 2.积极开展成份输血，成份输血率≥85%； 3．积极开展自体血回输，建立相关制度，制定适应症范围。 1.查20份用血的病历、用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应证等情况，1项不合格扣0.5分；输血适应症合格率每降低2%扣有关科室1分； 2.成分输血每降低2%扣1分；
3.未开展自体血回输扣1分。