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退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表
（盖章） 年 月 日
附件3-7
身份证复印件
正 面 （粘贴处） 反 面 （粘贴处） 户口本复印件 （粘 贴处） - 5 - / 21 退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表
注：复印件要求能够显示户籍类型及本人户口信息
附件3-8
申请人承诺书
姓 名 身份 证号 曾工作单 位 性别 出生年月 联系电话 申 请 人 承 诺 本人所提交的老村医身份及工龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。 申请人签名（按手印）：
年 月 日 说 1、申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否- 6 - / 21
退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表 明 则不予认定。 2、必须由申请人亲自签名、按手印。 3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消申请资格，并按照有关规定进行严肃处理。 4、此承诺书随申报材料一同上报。 附件3-9
退出村医身份和工作年限认定工作
取证材料登记表
县（市、区）认定工作小组（盖章）： 姓名 身份证号 类 别 1. 内 容 性别 出生年月 联系电话 备 注 县（市、区）卫生计生委（卫生局）2. 证明材料 3. 1. 县（市、区）档案局证明材料 2. 3. 1. 有关部门 证明材料 2. 3. 原工作单位 证明材料 1. 2.. - 7 - / 21
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3.. 1. 本人提供有 效证明材料 2. 3. 证人提供有效证明材料、证词及调查笔录 1. 2. 3.
附件3-10
无刑事犯罪的证明
兹有 乡镇（街道） 村（居委会）公民 ，男（女），身份证号: ，没有刑事犯罪记录。
特此证明。
经办人（签字）：
马集乡派出所（加盖公章）
年 月 日
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