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2013年度大修安全事故案例分析会议纪要
2014年3月4日下午，由公司刘总召集各项目经理、技术专责和安全员就年度大修期间发生的几起设备安全事故进行了专门的案例分析，周总出席会议并针对相关问题做了重要指示。
会议首先由发生安全事故的相关项目组就大修期间发生的筱溪电站0#机励磁系统设备异常事件、和平电站1#机组年度检修后振动过大事件、铜湾电站2#主变误停事件的发生经过和原因进行了汇报。而后与会人员各抒己见，对事件的发生原因进行深入的剖析，并就怎样预防同类型事故的发生提出了一些好的意见和建议。
从发生的几起事故案例来看，发生事故的原因也基本上体现了公司目前在安全管理方面存在着的不足之处，大致可以归纳如下：
1、部分员工技术水平有所欠缺，对相关规程规范、设备检修工艺不熟悉，碰到问题时不能冷静处理，从而引发事故；
2、相关责任人工作责任心不强，做事马虎，工作态度不严谨； 3、工程部和项目组人员安排不够合理，为追求工作进度盲目多开作业面，安排不能胜任工作的人员进行检修作业，特别是电气工作由一名电气人员带民工进行工作，缺乏必要的监护和互检；
4、检修期间聘请的专职安全员由于身份方面的原因，管理不够大胆，一些习惯性违章行为得不到有效的制止，从而导致发生事故；
5、作业面长对安全工作重视程度不够，在工作过程中只注重工作流程和进度，而对作业人员的不安全行为采取听之任之的态度；
6、从公司的技术管理层面来看，作业流程不够规范，比如继电
保护安全措施票、二次工作安全措施票、动火工作票等均未得到有效的执行；
7、安全技术交底工作不够规范，甚至流于形式，导致工作班成员对工作中的注意事项、操作流程不清楚，盲目操作而引发事故；
8、验收制度不够完善，对工作中的关键工序、停工待检点质量检验把关不严，没严格按照三级验收制度进行自检、互检。
针对以上安全管理工作中存在的不足，为预防同类事故的发生，公司工程部、安监部和各项目组在今后的工作中，应该从以下几个方面着手改善现场作业管理工作：
1、人员安排上应尽量安排能够胜任工作的人员从事相关工作，特别是作业面长，必须熟悉相应设备的情况并具备相应的安全、技术水平素质；
2、安全技术交底工作还应进一步规范和细化，可以参照电力系统的检修作业卡的形式进行标准化的交底并以此卡指导相应的检修工作；
3、规范检修作业流程，严格执行工作票制度和安全措施票制度； 4、进一步规范验收程序，缺陷处理或计划检修工作必须有工单、安全技术交底、检修过程记录和验收签字记录，从而对检修工作形成闭环管理；
5、加强安全管理人员和员工的安全意识、技术水平的培训，并完善和严格执行相应的考核、淘汰制度，促进员工素质的提高。
公司领导周总和刘总充分肯定了此次会议取得的成效，并就如何
进一步搞好公司安全管理工作，杜绝安全事故的发生做了重要指示：
1、公司一贯重视安全生产工作，并在安全投入上花了大量的人、财、物力，今后公司还将一如既往地重视安全管理工作，绝不会在安全投入上打折扣，也希望公司员工自觉加强自身的职业道德修养，做到“干一行，爱一行”，尽职尽责地做好本职工作；
2、项目经理一定要大胆地开展工作，严格按制度进行管理和考核，对安全事故绝对不允许瞒报和采取内部消化的方式进行处理，一经发现，公司将对相关人员从严处理；
3、工程部和项目组要制定切实有效的员工培训计划，进一步完善考核办法，通过言传身教、纪律约束等方式促进员工职业道德修养、安全意识和技术水平的全面提高。
附件1：关于转发《铜湾电站2#主变误停事件调查报告》的通知 附件2：关于转发《筱溪电站0#机励磁系统设备异常事件调查报告》的通知
附件3：和平电站1#机组年度检修后振动过大事件调查报告 附件4：安全措施票格式
2014年3月5日
附件1：
关于转发《铜湾电站2#主变误停事件调查报告》的通知
各项目组：
2013年11月4日，铜湾项目组在4#机组检修过程中，进行机组出口互感器伏安特性试验时，为消除2#主变差动保护装置的CT断线信号而临时增加安全措施，从发电机开关柜端子排处短接互感器二次回路。在操作过程中，由于工作人员考虑问题不够仔细，将发电机保护绕组与主变差动保护绕组的接地端子短接，从而因电压差形成环流，导致2#主变差动保护误动跳闸。经项目组调查分析确认为一起因人为责任导致的二类设备障碍。
为规范作业行为，杜绝违章事件的发生，铜湾项目组对相关责任人按相关规定进行了处罚，并报公司安全监察部。
现将该事件调查报告转发各项目组，望各项目组认真组织学习，吸取教训，严格执行操作规程，规范检修作业行为，杜绝同类事件的发生。
湖南湘投金为机电工程有限公司 安全监察部 2013年11月18日