发布时间 : 星期一 文章2013年度大修安全事故案例分析会议纪要更新完毕开始阅读178e7f06312b3169a451a4b7
铜湾电站2#主变误停事件调查报告
一、事件经过：
铜电公司4#机于11月2日转为检修状态，项目组分别由电气和机械工作负责人办理好检修工作票开工，电气工作票负责人为全华英。
应生技部要求，需补做发电机出口电流互感器伏安特性试验，11月4日，由项目组电气人员金磊与吴林鞠进行该项试验，试验前先将4#发电机出口电流互感器上二次端子从互感器本体解开（根据实际情况不同可能会引起2#主变报CT断线故障，2#机组相同情况下没有报）。上午十时左右，项目组周杨云接到生技部李双喜通知：2#主变报CT断线故障，周杨云通知米久华进行检查处理，检查结果发现是由于4#机组检修，CT试验时二次端子解开引起，可不予处理。后到CT试验现场告诉金磊2#主变报CT断线故障，米久华考虑到互感器试验还在进行，建议金磊短接4K（4#机出口断路器柜的电流互感器端子短接到2#主变差动保护A柜的电流互感器端子X1：16 ，X1：17，X1：18， X1：19）。然后米久华回到励磁变工作地点继续励磁变风机改造工作，由金磊和吴林鞠做短接工作，金磊根据工作经验没有要米久华准备留下的图纸，依次短接X1：19 ，X1：18 ，X1：17， X1：16，误认为把到发电机保护的端子短接后会更可靠，之后继续短接，十点半，当短接X1：14（发电机保护柜接地点）时，操作人员金磊听到有断路器跳闸的声音，经检查发现旁边的2#厂变断路器跳闸了，同时生技部尹京平经理以及周杨云接到运行人员通知2#主变发生了误停，立即到2#高压开关室现场检查事故发生情况。
误停事件发生后，金磊到2#主变保护柜查看保护动作报告，报告如下： 2#主变比率差动A相动作
高压侧A相电流：0A 低压侧B分支A相电流：0.63A 高压侧B相电流：0A 低压侧B分支B相电流：0.58A 高压侧C相电流：0A 低压侧B分支C相电流：0.55A A相差动电流：0.63A A相制动电流：0.63A B相差动电流：0.58A B相制动电流：0.58A C相差动电流：0.58A C相制动电流：0.58A 差动保护差动最小电流整定动作值为0.60A
查阅报告后，得知A、B、C三相都产生了差动电流，导致2#主变比率差动保护动作，因2#主变大差保护的低压侧B分支电流是4#机组的出口电流互感器上取得，从而确定为短接电流互感器端子而导致2#主变跳闸，随即将4#机出口断路器上到2#主变差动保护A柜去电流互感器的端子短接接地线解开，检查2#主变保护柜低压侧B分支A,B,C相电流实时值均为零后，确定是人为失误操作导致差动保护动作引起2#主变退运，然后告知运行可以将2#主变进行试送电操作，运行将2#主变进行了复电后，并未出现再次跳闸的现象，主变正常工作。
二、事件调查：
下午项目组电气负责人全华英一起与当事人金磊对误停原因进行调查，综合分析误停原因，4#机为检修状态4#机出口断路器断开，电流互感器一次侧无电流，二次侧已全部解开，在进行短接接地工作时为什么会产生电流，经检查X1：19 ，X1：18 ，X1：17， X1：16端子为去2#主变的差动保护A柜的电流端子，X1：11 ，X1：12 ，X1：13， X1：14子为去4#发电机的差动保护柜的电流端子，每个保护柜的接地为保护柜本体接地，每一个绕组有且仅有一个接地点且互相独立，当短接X1：19（2#主变保护柜接地点） ，X1：18 ，X1：17， X1：16， X1：14（发电机保护柜接地点）时，相对2#主变保护柜就产生了两点接地，一点为2#主变保护柜接地，另一点为发电机保护柜接地，且两点不在一个高层，故存在微弱的电压差，短接X1：14时就产生微弱电流，使主变差动保护动作。
三、事件原因分析：
1、工作人员金磊不依据图纸分析，在具体操作过程中考虑问题不够全面，工作条件和安全措施发生变化时未及时向工作负责人汇报，擅自凭以往工作经验进行操作，从而直接导致事件的发生，对事件负主要责任。
2、工作班成员吴林鞠对整个操作过程没做协助分析、制止，负次要责任。 3、电气负责人全华英对现场工作情况监控不力，安全交底不到位，负领导责任。
4、项目组安全员米久华对事件的发生监管不力，负安全责任。 5、项目经理周杨云对事件发生监管不力，负领导责任。 四、事件责任认定
该起事件是人为责任导致的二类设备障碍
五、事件责任人处罚
1、事件主要责任人金磊在现场工作条件和安全措施发生变化时未及时向工作负责人汇报，擅自凭以往工作经验进行操作，计一般性违章一次，罚款100元，并扣考核分10分；
2、事件次要责任人吴林鞠扣考核分2分；
3、电气负责人全华英对现场工作情况监控不力，安全交底不到位，扣考核分2分；
4、项目组安全员米久华对事件的发生监管不力，扣考核分2分；
5、项目经理周杨云扣考核分2分并报公司工程部，记入个人月度考核。
金为公司铜湾项目组 2013年11月12日
附件2:
关于转发《筱溪电站0#机励磁系统设备异常事件调查报告》
的通知
各项目组：
2014年1月6日，筱溪项目组0#机组检修结束，在开机试运行过程中，出现了励磁系统不能正常启励的设备异常事件。经现场人员检查，导致设备异常的原因系在励磁系统设备检修结束后，因清理设备卫生而拆下的可控硅触发回路插头接线部分未恢复所致。在检查故障原因的过程中，项目组现场人员在未经仔细检查的情况下，轻易做出了励磁系统直流电源监视继电器K62、K63损坏的判断，并更换了继电器。事件发生后，项目组未及时向公司相关领导进行汇报和寻求技术支持，从而导致事件原因分析不准确，进一步扩大了事件造成的不良影响。
事件发生后，应公司要求，项目组于1月10日重新进行了事故分析，确认该事件为一起因人为责任导致的设备异常事件，该事件除导致机组未能正常启励建压外，未导致其他不良后果。
为规范作业行为，杜绝违章事件的发生，筱溪项目组对相关责任人按相关规定进行了处罚，并报公司安全监察部。
鉴于筱溪项目组在事件发生后未及时向公司做出汇报，且未能正确处理和分析事故发生原因，在一定范围内对公司声誉造成了不良影响，公司决定：
1、按公司相关规定扣除筱溪项目组1月份考核分20分；
2、直接责任人廖宇苏开工前技术交底不清，工作结束后未严格履行验收签证制度，记一次个人严重违章，扣除1月份安全奖，并责令在全公司范围内做出书面检讨；
3、项目经理周长城、安全员董先祥负连带责任，各扣除1月份50%安全奖。
现将该事件调查报告转发各项目组，望各项目组认真组织学习，吸取教训，严格执行操作规程，规范检修作业行为，杜绝同类事件的发生。
湖南湘投金为机电工程有限公司 安全监察部 2014年1月12日
筱溪电站0#机励磁系统设备异常事件调查报告
一、事件发生及处理经过：
筱溪电站0#机于2014年1月6日上午恢复安全措施，机组由检修转热备用状态，1#主变于2014年1月6号下午恢复安全措施，并投运。应发电部要求，0#机组晚上开机试运行。18点，筱溪项目组周长城、廖宇苏、罗伟城、刘忠林到达现场，准备进行机组试运行工作。
18点20分，周长城带领现场人员完成0#机组顶转子工作。然后向运行申请0#机开机试运行，周长城进行分工：廖宇苏负责监视水轮机运行情况，刘忠林负责监视发电机及调速器运行情况，罗伟城负责监视继保室机旁屏设备运行情况及瓦温。
19点，0#机组正常开机，0#机组进入空转状态，各工作面运行正常。19点04分，中控室下达0#机组空载令。命令下达后，罗伟城听见励磁功率柜风机连续启动2次后（两次风机启动时间间隔大约5秒），励磁调节柜发出报警信号，紧接着跑到中控室要求停机，同时中控室上位机发出0#机励磁故障报警信息。19点05分，0#机组由运行人员操作按正常停机流程停机。
机组停机后，现场检修人员随即对机组励磁系统进行检查。首先用红外线温度测试仪检查所有零部件温度，所有零部件温度与室温差值不大。进一步检查发现可控硅整流桥有9组G、K极插线未恢复，只有3组是插上的。随即要求运行人员布置临时安全措施，对整个励磁屏柜进行检查。将未插上的插线恢复，另外发现灭磁柜K62、K63继电器触点有放过电火花的痕迹，于是决定更换其继电器。同时检查K61继电器无问题。检查12个可控硅回路的快熔无问题，把插线全部插回。应当班运行值长要求，对励磁变压器绝缘进行检查，用2500V兆欧表检测，绝缘电阻高压侧对低压侧加地、低压侧对高压侧加地、高压侧对低压侧都大于100GΩ。经全面检查确认无问题后恢复临时安全措施。21点05分开机，21时06分并网发电运行。 二、事件发生原因分析：
事件发生后，筱溪项目组于2014年1月10日召集全体人员对该起事件的原因进行深入分析。经过对更换下来的K62、K63继电器进行详细检查并与其他机组的K62、K63继电器外观、接点状况进行对比，确认该继电器并未损坏。因而确定该次0#机励磁系统未正常启励的原因是因为廖宇苏等同志在进行励磁屏设备检修工作时，因工作马虎，在检修过程中变更设备接线后未及时恢复设备接线而导致的设备异常事件。该事件除导致机组未能正常启励建压外，未导致其他不