发布时间 : 星期一 文章内科学重点（中国医科大学临床药学）更新完毕开始阅读1abf466759eef8c75ebfb35d
? Ⅱ型呼吸衰竭
? 肺性脑病 ? 慢性肺源性心脏病 心功能失代偿期 ? 慢性阻塞性肺疾病 极重度 治疗 ? ? ? ? ?
1.抗感染
2.化痰、解痉平喘
3.强心利尿
4.促醒，促进二氧化碳排出 5.对症
3.呼吸衰竭分类: ⑴按动脉血气改变： Ⅰ型（低氧性呼吸衰竭） Ⅱ型（高碳酸性呼吸衰竭） ⑵按病情急缓： 急性和慢性
⑶按发病机制：
肺衰竭（典型血气改变为低氧血症）
泵衰竭（典型血气改变低氧伴高碳酸血症）
4.急性呼衰治疗原则
加强呼吸支持：保持气道通畅、纠正缺氧和改善通气 呼吸衰竭病因和诱因治疗
加强一般支持以及对其他重要脏器功能的检测和支持 慢性呼衰治疗原则：
（一）氧疗： 低浓度吸氧，>15h/d
（二）机械通气:COPD早期无创，改善预后
（三）抗感染：常见诱因感染，肺感染因素也可继发 （四）呼吸兴奋剂：口服阿米三嗪
（五）纠正酸碱失衡失调：主要纠正代碱
第三篇 循环系统疾病
第二章 心力衰竭
※主要特征：肺循环和/或体循环淤血以及组织血液灌注不足
1.心力衰竭分期:前心衰阶段，前临床心衰阶段，临床心衰阶段，难治性终末期心衰阶段。 2.心力衰竭分级:采用美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级方法。
Ⅰ级:心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。 Ⅱ级:心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。 Ⅲ级:心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。 3.6分钟步行试验 ※病因：主要由原发性心肌损害和心脏长期容量和或压力负荷过重导致心肌功能由代偿最终发展成非代偿①原发性心肌损害：缺血性心肌损害AMI，心肌炎心肌病，心肌代谢障碍性疾病DM：糖尿病心肌病 ②心脏负荷过重：
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压力负荷（前负荷）过重:在开始收缩时，心室所需克服的排血阻力-为后负荷取决于：主动脉顺应性 周围血管阻力 血液黏度(主动脉狭窄 高血压)
容量负荷（后负荷）过重：在舒张末期，心室所承受的容量负荷（心脏瓣膜关闭不全 左右心或动静脉分流性先天性心血管病：间隔缺损、动脉导管未闭 ，全身性血容量增多的疾病：慢性贫血、甲亢）
4.诱因:
①感染（呼吸道感染最常见、最重要，感染性心内膜炎） ②心律失常：房颤和各种快速性心律失常 ③血容量增加
④过度体力消耗或情绪激动 ⑤治疗不当
⑥原有心脏病变加重或并发其他疾病
5.CHF临床表现：左心衰竭常见，后继发右心衰竭而致全心衰竭 左心衰竭:以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。
①不同程度的呼吸困难:劳力性呼吸困难（最先出现），端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）（氨茶碱鉴别），急性肺水肿
②咳嗽、咳痰、咯血：肺泡和支气管粘膜淤血所致，白色浆液性泡沫状痰，急性时有粉红色泡沫样痰
③乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌：心排量不足组织灌注不足代偿心率增快 ④少尿及肾功能损害症状：肾血流减少BUN CR高
体征：肺部湿罗音（多为双侧，且肺底多见），心脏扩大（心大，P2亢进，奔马律) 右心衰竭：以体循环淤血为主要表现 症状：
1.消化道症状：胃肠道、肝淤血 腹胀 食欲↓恶心呕吐 2.劳力性呼吸困难
体征：
1.水肿：下垂部位，对称性，压陷性
2.颈静脉征：主要体征 肝颈静脉回流征阳性更具特征性 3.肝大：肝淤血，肿大腹水
4.心脏体征 三尖瓣关闭不全
全心衰竭 ： 左右心衰竭的临床表现同时存 在。但有右心衰竭，右心 CO减少，肺淤血表现反而减轻，以右心衰竭为主要表现。
※夜间阵发性呼吸困难：机制：平卧位血流量重新分配，肺血流增加夜间迷走神经张力增加小气管收缩膈高位，肺活量减少
心源性哮喘：患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位，重者可有哮鸣音
鉴别诊断：左心衰竭：引起的呼吸困难应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别支气管哮喘 右心衰竭：引起的水肿、腹水，应与肾性水肿、心包积液，缩窄性心包炎和肝硬化所引起腹水相鉴别
治疗：原则:综合治疗（治疗原发病、调节代偿机制、延缓心室重塑） 目的:
1提高运动耐量，改善生活质量
2阻止延缓心室重构，防止心肌损害进一步加重 3降低死亡率
一、一般治疗：1.生活方式 2、休息与活动 3、病因治疗
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二、药物治疗：
1.利尿 最常用，改善症状的基石，心衰中唯一能控制体液潴留的药物，但不能单独使用 从小量始
①噻嗪类：氢氯噻嗪（轻度可首选）； ②袢利尿剂：呋塞米（速尿） ③保钾利尿剂： 螺内酯 2.ACEI血管紧张素转换酶抑制剂与 ARB
ACEI禁用于 肾衰妊娠哺乳；慎用于 肾A狭窄，高K，Cr>265μmol/L 低血压 心衰患者治疗首选ACEI，当ACEI引起的干咳，血管性水肿时，不能耐受者可用ARB 3.β受体阻断剂 4、正性肌力药：洋地黄类 肺心病慎用 5、扩血管药物 6.急性心衰临床分类：
急性左心衰竭； 急性右心衰竭； 非心源性急性心衰 【临床表现】
1.突发呼吸困难 端坐呼吸咳粉红色泡沫状痰 烦躁 2.两肺满布湿性啰音和哮鸣音 奔马律
第三章 心律失常
1、窦房结心律失常 1窦性心律的频率超过100次/分称窦速（P-P 3个大格以内） 1窦性心动过速 2窦性心动过缓 2窦性心律的频率低于60次/分称窦缓（超过5个大格） 3在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P3窦性停搏 与短的P-P不成倍数关系（窦性停搏） 4病态窦房结综合症 4病态窦房结综合症SSS：简称病窦综合征，是由窦房结病变导致功 能减退，产生多种心律失常的综合表现。患者可在不同时间出现一种以上的心律失常。常合并心房自律性异常，部分患者同时有房室传导功能障碍 2、房性心律失常 1.提前发生的P′-QRS-T波群，P′与窦性P波形态不同 1.房性期前收缩 2.心房率150-200次/分；P波非窦性 2.房性心动过速 3.P波消失，代之以规律的锯齿状扑动波(F波) 3.心房扑动 4.心房颤动 心室率规则或不规则；QRS波群形态正常，出现差异传导或束支阻滞时增宽、变型 4.P波消失，呈小而不规则的基线波动(f波),频率350-600次/分；心室律不规则；QRS波群形态正常，室内差传时增宽变型 3、房室交界区性心律失常： 阵发性室上性心动过速（唯一能治愈）：简称室上速，大部分由折返机制构成。 窦房折返性心动过速----窦房结； 心房折返性心动过速---心房 房室结内折返性心动过速---房室结 占PSVT的90%以上 ECG：1. 150~250次/分 规则；2.QRS波形态与时限正常；差传或阻滞则异3.P波逆行性 与QS波保持固定关系；4.起始突然 4.预激综合征：亦称Wolff-Parkinson-White syndrome（WPW综合征） 特点：心电图上有预激表现，临床上有心动过速发作。 心电图预激：心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的 一部分或全体。 5、室性心律失常
1.提前发生的QRS>0.12s，宽大畸形，继发ST-T改变；配对间期7
1.室性期前收缩 2. 室性心动过速VT 3.心室扑动与 心室颤动(VF and Vf) 恒定；完全代偿间期 2. 3个或以上的室性期前收缩连续出现 3.VT与Vf是致命性心律失常;VF呈正弦波图形，150-300次/ 分,Vf为波形、振幅与频率均及不规则，无法识别QRS、ST与T心室颤动波振幅<0.2mv时，预示存活机会微小 二度房室传导阻滞；心悸 心搏脱漏
※.房室传导阻滞分度：一度房室传导阻滞；无症状 三度房室传导阻滞。疲倦乏力头晕晕厥心绞痛 HF 意识丧失抽搐猝死
第四章 动脉粥样硬化和冠心病
1.动脉粥样硬化的危险因素:①年龄、性别②血脂异常③高血压④吸烟⑤糖尿病和糖耐量异常⑥肥胖⑦家族史
2.稳定型心绞痛的症状:
①部位:主要在胸骨体之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂达无名指和小指咽下颌部 ②性质:除针刺或刀扎样锐痛外的疼痛压迫发闷紧迫感 ③诱因:体力劳动或情绪激动，饱食，寒冷，吸烟 ④持续时间:多为3～5分钟
⑤缓解方式:舌下含服硝酸甘油
鉴别诊断：急性冠状动脉综合征，其他疾病引起的心绞痛，肋间神经痛，肋软骨炎，心脏神经症，不典型疼痛
※变异型心绞痛：特征为静息心绞痛，表现为一过性ST段动态（抬高），是心绞痛的一种特殊类型，其发病机制为冠状动脉痉挛；不过，部分冠状动脉痉挛导致的心肌缺血在心电图上可表现为ST段压低。
3.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）【可能考病例】的临床表现: *疼痛（常发生于安静时）
※急性心肌梗死AMI引起的心力衰竭的Killip分级：
Ⅰ级 尚无明显心力衰竭
Ⅱ级 有左心衰 肺啰音<50%肺野
Ⅲ级 急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音
Ⅳ级 心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化 ※心肌梗死的血清心肌坏死标记物
1). 肌红蛋白 2h↑
2). 肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT) 3~4h↑ 3). 肌酸激酶同工酶CK-MB 4h↑
4.STEMI的心电图特征 ⑴特征性改变:
①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。 ②宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。 ③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。 5.心梗的并发症:
①乳头肌功能失调或断裂 ②心脏破裂 ③栓塞 ④心室壁瘤
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