发布时间 : 星期一 文章血液透析质量控制评分标准草案2015.7.11更新完毕开始阅读1c7eed6791c69ec3d5bbfd0a79563c1ec4dad777
宜昌市血液透析质量控制评分标准草案（2015）
一、行政管理（总分10分）
评估内容 1、卫生行政部门核准开展肾病学专业诊疗科目。 评估方法 查看《医疗机构执业许可证》（含血液净化专业科目许可）复印件有效。 查看各文件，电子版或纸质版有效； 2、设置血液透析室的医疗机构应当根据《医疗机构血液透析室管理规范》，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范、操作规程、应急预案、人员岗位职责。 岗位职责； 规章制度需包含医院感染管理制度、血液透析登记制度、工作人员体检制度、血液透析设备保养维修消毒等制度； 应急预案需包含停水、停电、地震及各种并发症处理流程； 有医护技术规范； 有医护操作规程； 现场抽考一医生、一护士。 3、血液透析室应当建立医疗质量管理的相关制度，定期开展医疗质量控制安全形势分析会。 查看近1年医疗质量控制安全形势分析会会议记录本。 2 每个月一次得2分，每3个月一次得1.5分，每半年一次得1分，超过半年一次不得分； 主任或负责人未参加，每次扣0.2分。 三级医院血液透析室的负责人由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其它医疗机构血液透析室的负责人由中级4、血液透析室的负责人及护士长或护理组长资质。 以上专业技术职务任职资格。得1分。职称不达标不得分。 查看负责人及护士长或护理组长职称证书。 2 三级医院血液透析室护士长或护理组长由具备中级以上专业技术职务的注册护士担任；二级医院及护士长或护理组长由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。得1分。职称不达标不得分。 4 分值 ２ 不能提供不得分。 无规章制度扣0.5分，不完善扣0.2分； 无技术规范扣0.5分，不完善扣0.2分； 无操作规程扣0.5分，不完善扣0.2分； 无岗位职责扣0.5分，不完善扣0.2分； 无应急预案扣0.5分，不完善扣0.2分； 熟练掌握每人得1分，不熟练各扣0.5分，不知晓0分。 评分细则 实得分 二、血液透析专业技术人员要求（总分10分）
评估内容 评估方法 分值 每人缺每一项扣0.2分 查看医师执业证、资格证书、进修培训证。 2 透析机台数（ ）, 专职医师人数（ ） 人员机器比例不达标的扣0.5分。 查看排班表。 查看护士注册证、血透专职培训记录。 2 专职医师在透析岗位轮转周期不到半年，每人次扣0.5分。 实得评分细则 分 至少有2名专职医师，20台血液透析机以上，每增加20台透析机至少1、专职医师 增加1名专职医师。 在血液透析岗位相对固定，医师转科周期须半年以上。 血液透析室或中心配备专职注册护2、专职护士 每台透析机至少配备0.4名护士。 士，并经过血透专职培训。 2 每人缺一项扣0.2分，无血透专职培训记录，每人次扣0.2分。 透析机总数5台及以下配备2人，少1人，扣1分； 查看排班表。 2 6台及以上按0.4人/台配备，少1人，扣1分。 透析机台数（ ） 专职护士人数（ ）CRRT机器台数（ ） 有20台以上透析机的血液透析单位3、工程师 配专职工程师一名；不足20台血液透析机的中心可由相关人员兼职；工程师需要具有中专以上学历。 查看工程师学历证、职称证 查看人事部门出示的1个年度的血透室人员信息表。 2 20台机器以上单位未配备专职技术员不得分； 20台机器以下单位兼职技术员不得是公司人员或非本单位人员，否则不得分； 专业技术人员不具备中专以上学历不达标扣0.5分。
三、血液透析医疗机构场地要求（总分15分）
评估内容 评估方法 分值 评分细则 实得分 1、整体布局 功能区布局合理（包括接诊区、病人更衣休息室、透析间、配液间、治疗间、库房、现场查看各功能区及通道设复用间、污物间、水处理），清洁区与污置。 染区严格区分。 每透析单元床位面积≥3.2m，或相邻透析机间隔≥1.5m；需配备氧气、负压吸引器、监护仪、抢救车、简易呼吸气囊、除颤仪等设备。 现场查看。 治疗台清洁整齐。无菌物品、药品应在有效期内，分类存放并标识清晰。 23 其中每项设置不合理扣0.5分，扣完为止。 2 2、透析治疗区、治疗室 面积或间隔不达标扣1分； 抢救设备不齐全扣1分。 1 现场查看。 现场查看。 1 1 不符合要求，每处扣0.2分。 设置不合理扣1分。 设置不合理扣1分。 面积及地面承重不符合设备要求，扣0.5分；使用面积小于水处理机占地面积1.5倍，扣0.5分； 未配备温湿度计，扣0.5分； 地面未进行防水处理，未设置地漏，扣0.5分； 隔音和通风条件不良，扣0.5分。 复用室与治疗室,水处理区和无菌操作的区域未分开，扣1分； 复用室有明显刺激性气味的，扣0.5分； 复用室未位于反渗水的终点，扣1分； 复用室存放消毒的医疗材料、透析液、危险化学物质以及清洁和维护用的器具和制剂，则不符合要求扣1分； 未配备个人防护设备的，扣0.5分。 生活垃圾和医疗废弃物未分开的扣1分； 损伤性废弃物未单独存放于利器盒内扣1分。 无专用隔离透析单元扣1分。 3、配液间 4、库房 干湿分区，配备专门搅拌设备。 符合要求，化学消毒物品合理存放。 面积、地面承重情况、地漏和通风条件以及水处理系统自来水供给量和压力（水管直径≥16mm，压力要求≥1.5Kg/cm2）。 5、水处理区 现场查看。 3 6、复用室 （不复用单位直接得分） 保持通风。 位于反渗水的终点。 墙壁、地板和工作桌面能抵抗透析器复用氧化物质的腐蚀。 复用室操作人员配备个人防护设备。 按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。 应设置传染病透析治疗区或透析单元。 现场查看。 2 7、污物处理区 8、隔离透析单元 现场查看。 现场查看。 1 1 四、血液透析设备及耗材要求（总分15分）
评估内容 3级医院至少配备10台血透机，其它医院至少配备5台血透机。 1、血液透析机 由正规厂家生产、有标准型号。 每台透析机建立独立档案； 建立不同机型机器操作流程。 必须有注册证、生产许可证；一次性耗材不得重复使用。 评估方法 查看机器台数、种类。 查看产品注册证、生产许可证。 分值 2 2 无透析机档案，每台扣0.1分； 每缺一种机器操作流程扣0.5分。 每缺一种证书扣0.5分； 1 一次性耗材重复使用者扣1分。 使用了未明确标明“可复用”的透析器或滤器不得分。 评分细则 血液透析机总台数（ ），不达标的扣2分 每缺一种证书扣1分。 实得分 查看日常维护档案、操作流程 查看注册证、生产许可证，必要时查看出货单。 查看透析器商标。 1 0.5 2、血液透析器及管路 复用的透析器和滤器必须明确标明为可复用的血液透析器和滤器。（不复用单位直接得分） 每个复用透析器上有相应的标识（患者姓名、年龄、性别、住院号、复用次数、日期） 透析器复用，必须签复用同意书。 1 1 有1人未签署复用同意书扣0.5分。 每缺一种证书扣0.5分。 无水处理设备档案，每套扣1分，记录不全扣0.5分； 4 现场操作熟练得1分，不熟练得0.5分； 现场检测软水硬度及游离氯，检测频率至少每周1次，得1分； 使用工业盐、碘盐进行再生扣1分。 0.5 0.5 缺一种证书扣0.5分。 未提供者每项扣0.5分。 无记录本扣1分，记录不全扣0.5分。 1 未正确回答问题扣0.5分。 0.5 标识不规范，每缺1项扣0.1分， 透析器之间未分隔存放扣0.2分。 正规厂家生产、有标准型号。 3、水处理设备 建立独立档案，提供维护记录。（包括运行状态、消毒记录、软水硬度及游离氯检测记录和滤芯、树脂及反渗膜更换记录）。 由正规厂家生产。 4、透析器复用建立操作流程。 机（不复用单位直接得分。） 复用记录本，内容包括复用时间、复用次数、容量检测(>=80%)、压力检测及消毒剂浓度。 查看产品注册证、生产许可证。 查看档案； 抽查工作人员现场操作余氯、硬度检测，现场调查电导度显示。 查看产品注册证、生产许可证。 查看档案。 查看复用记录本。 提问复用相关知识。