发布时间 : 星期日 文章2013-12-13糖尿病（肾病）PBL案例及参考答案更新完毕开始阅读1e9aa56bc281e53a5902ff47
2．运动治疗 原则强调因人而异、循序渐进、相对定时、定量、适可而止。运动量的简单计算方法：脉率=170-年龄。
3．药物治疗
（1）磺脲类：直接刺激胰岛β细胞释放胰岛素，适用于轻、中度2型糖尿病，尤其是胰岛素水平较低或分泌延迟者。代表药物有：亚莫利(格列美脲)、优降糖(格列苯脲)、美吡达(格列吡嗪)、达美康(格列齐特)；
（2）双胍类：主要作用是减轻胰岛素抵抗，提高肝脏、肌肉、脂肪等身体组织对胰岛素的利用，减少消化道对食物的吸收，不刺激胰岛素分泌。最适合超重的2型糖尿病。代表药物有：降糖灵(苯乙双胍)。美迪康(二甲双胍)；
（3）葡萄糖苷酶抑制剂：抑制小肠α葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。代表药物有：阿卡波糖。
口服降糖药的护理
（1）磺脲类药物；剂量过大、饮食不配合、使用强力长效剂容易导致低血糖反应。应在饭前半小时口服，主要不良反应为胃肠道反应、肝脏损害。
（2）双胍类药物进餐时或进餐后服，苯乙双胍胃肠反应较大，可引起酮尿、高乳酸血症，禁用于肝肾功能不良、心、肺功能不全、低氧血症等。
（3）阿卡波糖应与第一口饭同时嚼服，不良反应有腹胀、腹痛、腹泻或便秘。溃疡病、胃肠炎症忌用。
（4）胰岛素
1）适应证：①1型糖尿病；②2型糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；③对口服降糖药无效的2型糖尿病；④糖尿病合并应激及其他情况：手术、妊娠、分娩、严重感染、心脑血管急症、肝肾疾患或功能不全等。 三、低血糖反应 ：
低血糖反应多发生在注射后作用最强的时间或因注射后没有及时进食而发生。其表现为疲乏、强烈饥饿感、出冷汗、脉速、恶心、呕吐，重者可致昏迷，甚至死亡。
量化指标是血糖低于2. 8 mmol/L,但有些糖尿病患 者因血糖长期处于较高水平,一旦血糖降至正常水 (3.6~6.1mmol/L),也会出现低血糖症状。
1、引起低血糖的常见原因：
胰岛素使用不当；口服降糖药物不当；饮食不当；强烈运动 2、低血糖紧急护理措施
①进食含糖食物：大多数低血糖病人通过进食含糖食物后15分钟内可很快缓解，含糖食物可为2～4块糖果或方糖，5～6块饼干，一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖饮料等。
②补充葡萄糖：静脉推注50%葡萄糖40～60ml是紧急处理低血糖最常用和有效的方法。 3、低血糖预防措施
准确用药；老年人血糖不可控制过严；注射胰岛素后及时进餐；初用药物应从小剂量开始；强化治疗时注意事项；日常指导
四、糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis ， DKA)是糖尿病最常见而严重的急性并发症。
1、原因：糖尿病代谢紊乱加重，不能有效利用糖供能，导致脂肪动员和分解加速，产生大量的乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮增加。导致高血糖、高血酮、酮尿脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等一个症候群。 2、诱因
1型糖尿病患者有自发酮症倾向。
2型糖尿病在一定诱因作用下也可发生DKA， 常见的诱因包括：
1) 感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多。 2) 胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控。 3) 应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等 3、临床表现
? 初期：糖尿病多饮（ polydispsia）、多尿(polyuria)症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。
? 中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。
? 晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐
升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（ PH<7.1）
? 此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。 4、酮症酸中毒的处理
1、 （1）胰岛素治疗：小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，DKA发生的主要因素是胰岛素缺乏，因此治疗关键首要的是迅速补充胰岛素，来纠正此时的急性代谢紊乱所致高酮血症和酸中毒。目的：达到血糖快速稳定下降，而不出现低血糖。密切监测血糖。小剂量胰岛素治疗：液体中加入胰岛素，按0.1U/Kg.h小剂量持续静滴或静脉泵入;酮体消失前胰岛素用量为4～6U/h，使血糖每小时下降3.9～5.6mmol/L;酮体消失后胰岛素用量为2～3U/h，使血糖维持于13.9mmol/L，以免低血糖及脑水肿。可快速稳定降低血糖，并抑制脂肪分解和酮体产生
（2）补液：本病常有较严重的失水，需给予大量补充。补液是治疗的关键。同时大量补液有利于酮体的排出。如患者无心功能衰竭，应快速补液，在2小时内输入1000-2000ml，第2-6小时约输入1000-2000ml，第一个24小时输液量约为4000-6000ml，严重失水者可达6000-8000ml。（具体补液的方法见教材）
（3）纠正电解质紊乱：酮症酸中毒患者易出现低钾、低钠。 钾丢失的原因有：
(1)酸中毒时机体组织分解代谢亢进，大量钾离子从细胞内释出。(2)渗透性利尿排出大量钾离子。(3)食欲不振、呕吐导致钾丢失。(4)酸中毒时肾小管细胞排泌氢离子和制造氨的功能受损，致肾小管内钾钠交换增加，钾丢失更多。 钠丢失的原因有：
糖尿病酮症酸中毒时，钠亦可大量丢失，尿中失钠可相对多于失糖，胰岛素治疗后可迅速恢复。
(1)渗透性利尿使钠的再吸收受到抑制。 (2)排出酮体时带走大量钠离子。 (3)一部分销离子进入细胞内补充丢失的钾离子。 (4)厌食、呕吐、恶心及摄入不足
补钾。根据治疗前血钾的水平及尿量补钾。（具体方法见教材）。
（4）纠正酸中毒：轻、中度酸中毒一般不积极补碱，当PH<7.0，二氧化碳结合力<8.984mmol/L时才补碱，可用补充5%碳酸氢钠，0.5ml/Kg。
（5）治疗并发症：积极抗感染、纠正脱水、休克、心衰等。 6．酮症酸中毒的护理
（1）病情观察：①监测生命体征及神志变化，尤其注意血压、体温及呼吸的形态、气味。②尿量的变化，记录出入量。③监测血、尿糖，血、尿酮体，电解质，肾功能及血气分析。
（2）遵医嘱补液，给予胰岛素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 （3）昏迷护理：对于昏迷者应加强口腔、皮肤护理，保持呼吸道通畅，预防呼吸系统、泌尿系统感染，防止血栓性静脉炎及肌肉萎缩，防止病人坠床受伤等。
情景二
2012年，患者因头晕、乏力，到当地医院就诊，检查发现空腹血糖9.7 mmol/L，糖化血红蛋白8%(正常值：4%～6%) 血肌酐 450umol/L（正常值男性：44-133umol/L女性：70-108umol/L小儿：25-69umol/L），尿蛋白++。
近2个月（2013年10月）患者出现恶心、呕吐、纳差，到海医附院就诊，检查示血尿素氮55mmol/L、血肌酐 900umol/L、血红蛋白 56g/l，在门诊行血液透析治疗2次。2013年12月5日，为行腹膜透析收入肾内科治疗。
入院后查体：体重：65kg,体温：37.2℃，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，血压：160/90mmHg，患者神志清。患者呈贫血面容，颜面部及双下肢水肿。血常规、生化、电解质及肾功能结果示：白细
胞 7.6×109/L，血红蛋白 56g/l，血小板 150×109/L，中性粒细胞百分率 66.5%；葡萄糖 9.25mmol/L，β-羟丁酸0.3mmol/L（<0.7mmol/L），白蛋白23g/L,甲状旁腺素11.2 pmol/L （正常值1～10pmol/L），钾 5.13mmol/L、钠135.3mmol/L、钙 1.83mmol/L（正常值2.25---2.75mmol/L）、镁0.94mmol/L、氯 95.9 mmol/L、 磷 1.81 mmol/L（ 正常值0.97～1.61mmol／L）； 二氧化碳结合力15.3mmol/L，血肌酐 1290 umol/L（正常值男性：44-133umol/L女性：70-108umol/L小儿：25-69umol/L），血尿素氮25mmol/L（3．2-7.1mmol/L），尿蛋白+++。
医嘱：继续目前血液透析、护胃、补充必须氨基酸、促进造血、调节钙磷代谢、促进胃肠排毒、降压、控制血糖等对症治疗，行腹膜透析置管术，术后规律腹膜透析治疗。
问题1：结合情景一，分析患者病情变化，特别各项检查指标的变化及意义，并判断患者的病情
问题2、目前患者存在的主要护理问题及采取哪些护理措施（重点饮食护理）？