发布时间 : 星期二 文章三级综合医院评审标准实施细则（2019,word版） - 图文更新完毕开始阅读2a99c464f7ec4afe04a1df83
五、住院诊疗管理与持续改进
评审标准 评审要点 4．5．7 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过 30 天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 【Ｃ】 1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 4．5．7．1 2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 由科主任、护士长与具备资3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 质的人员组成质量与安全管4．进行质量与安全管理培训与教育。 理小组，负责本科室医疗质【Ｂ】符合“C”，并 1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 量和安全管理。 2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【Ａ】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 【Ｃ】 1．医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质4．5．7．2 量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。 医院对科室有明确的质量与2．定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。 安全指标，医院与科室定期【Ｂ】符合“C”，并 根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分评价，有持续改进的效果。 析，对有针对性的改进措施。 【Ａ】符合“B”，并 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。 【Ｃ】 1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率 100%。 4．5．7．3 3．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。 根据《病历书写基本规范》，4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5．有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 对住院病历质量实施监控与【Ｂ】符合“C”，并 1．有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2．主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 评价。 【Ａ】符合“B”，并 甲级病历率≥90%，无丙级病历。 【Ｃ】 1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 2．有缩短平均住院日的具体措施。 （1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约4．5．7．4 检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。 对各临床科室出院患者平均（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。 3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。 住院日有明确的要求。（★） 【Ｂ】符合“C”，并 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 【Ａ】符合“B”，并 平均住院日达到控制目标。 【Ｃ】 1．对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 4．5．7．5 2．科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 3．有主管部门监管。 对住院时间超过 30 天的患【Ｂ】符合“C”，并： 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 者进行管理与评价。（★） 【Ａ】符合“B”，并 根据对超过 30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 49 / 214
五、住院诊疗管理与持续改进
评审标准 评审要点 4．5．8 对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。 【Ｃ】 1．新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程合理。 2．新生儿病室床位数满足患儿医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患。 3．新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装置、新生儿监4．5．8．1 新生儿病室符合规范。 护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。 【Ｂ】符合“C”，并 新生儿病室设施、设备定期检查保养，保持性能良好。 【Ａ】符合“B”，并 新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。 【Ｃ】 1．医师人数与床位数之比应不低于 0.3∶1。 2．由具有 3 年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人。 4．5．8．2 医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。 3．护士人数与床位数之比应不低于 0.6∶1。 4．由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有 2 年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人。 5．护士对新生儿的护理实行责任制。 【Ｂ】符合“C”，并 人员梯队结构合理。 【Ａ】符合“B”，并 有人员应急调配机制，满足临床应急需求。 【Ｃ】 1．有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。 2．工作流程符合医院感染控制原则。 3．新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。 4．5．8．3 4．严格执行手卫生规范和无菌操作技术。 5．每个房间内至少设置 1 套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为新生儿室感染管理符合规范。 非手触式。 【Ｂ】符合“C”，并 主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【Ａ】符合“B”，并 持续改进有效果。 50 / 214