发布时间 : 星期三 文章三级综合医院评审标准实施细则（2019,word版） - 图文更新完毕开始阅读2a99c464f7ec4afe04a1df83
评审标准 评审要点 1．3．4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 【Ｃ】 1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。 3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。 1．3．4．1 建立院前急救与院内急诊【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。 2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流“绿色通道”，有效衔接的程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程： （1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。 工作流程。 （2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 （3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。 1．3．5 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 【Ｃ】 1．有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。 2．有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。 3．医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院达到无烟医院标准。 1．3．6 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 1．3．6．1 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。 【Ｃ】 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。 1．3．5．1 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 1．3．7 根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 1．3．7．1 根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 【Ｃ】 1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院 基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （1）未发生统计数据上报信息错误。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 9 / 214
四、应急管理
评审标准 评审要点 1．4．1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 【Ｃ】 1．各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。 2．医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 5．有完备的应急响应机制。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。 1．4．1．1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 1．4．2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。 【Ｃ】 1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2．有信息报告和信息发布相关制度。 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 1．4．3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 【Ｃ】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。 10 / 214
1．4．2．1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★） 1．4．3．1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）
评审标准 评审要点 【Ｃ】 1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1．4．3．2 编制各类应急预案。（★） 1．4．4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 【Ｃ】 1．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2．各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3．开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 1．4．4．1 开展全员应急培训和演练，【Ｂ】符合“Ｃ”，并 提高各级、各类人员的应急1． 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。 素质和医院的整体应急能2．相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3．有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。 力。 4．有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到 100%。 【Ｃ】 1．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2．明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ＩＣＵ等主要场所应急用电。3．配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4．员工都应知晓停电时的对策程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 医院有停电事件的应急对策。 2．对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 3．定期检查接地系统，对手术室、ＩＣＵ、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。 1．4．4．2 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。 2．有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 3．有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 1．4．5 合理进行应急物资和设备的储备。 【Ｃ】 1．有应急物资和设备的储备计划。2．有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3．有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 2．现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。 3．有主管职能部门监管记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 11 / 214
1．4．5．1 制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
五、临床医学教育
评审标准 1．5．1 教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。 【Ｃ】 医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院1．5．1．1 教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。 的教学要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定 为省级临床专科技术培训中心或基地。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．为国家级临床专科技术培训中心或基地。 2．能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。 1．5．2 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 【Ｃ】 1．完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。 2．有支持教学规划，资金投入和保障制度。 3．有专门部门和专职人员负责教学管理工作。 1．5．2．1 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 4．有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。 5．有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。 2．为大学附属医院或教学医院，并承担连续 5 届本科医学教育工作。 3．独立承担硕士研究生教育。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 独立承担博士研究生教育。 1．5．3 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。 【Ｃ】 1．有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。 2．有专职人员负责培训工作。 1．5．3．1 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。 2．为省级卫生行政部分批准的住院医生规范化培训基地。 3．有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。 2．有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。 12 / 214
评审要点