发布时间 : 星期一 文章三级综合医院评审标准实施细则（2019,word版） - 图文更新完毕开始阅读2a99c464f7ec4afe04a1df83
八、就诊环境管理
评审标准 2．8．1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 【Ｃ】 1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。 2．有医院就诊指南。 3．有医院建筑平面图。 4．有清晰、易懂的医院服务标识。 5．有说明患者权利的图文介绍资料。 6．有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。 7．有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。 2．8．1．1 8．有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。 9．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。 为患者提供就诊接待、引导、10．有适宜的供患者停放车辆的区域。 11．有通畅无障碍的救护车通道。 12．有电梯服务管理人员。 咨询服务。 13．有预防意外事件的措施与警示标识。 14．医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．实行“首问负责制”。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 2．8．2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 【Ｃ】 1．有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。 2．标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。 3．有指定部门监管。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 标识与服务区域功能或路径完全相符。 评审要点 2．8．2．1 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 2．8．3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 【Ｃ】 1．医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。 3．有候诊排队提示系统。 4．有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。 5．有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。 6．有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。 7．有安全管理、保洁管理措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医疗用房达到国家综合医院建设标准。 25 / 214
2．8．3．1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
八、就诊环境管理
评审标准 2．8．4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 【Ｃ】 1．有私密性良好的诊疗环境。 2．在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 2．8．4．1 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有保护患者的隐私设施和管理措施。 1．多人病室各病床之间有间隔设施。 2．有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效。 2．8．5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 【Ｃ】 1．有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系2．8．5．1 统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。 评审要点 执行《无烟医疗机构标准（试2．有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。 3．有禁止吸烟的醒目标识。 行）》及《关于 2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 4．对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 开展多种形式的戒烟咨询服务。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 达到无烟医院标准。 2．8．6 落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 【Ｃ】 1．落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。2．开展相关的培训与教2．8．6．1 落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 获得省级创建“平安医院”先进单位。 26 / 214
育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准 评审要点 3．1．1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3．1．1．1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 【Ｃ】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理。 3．1．2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 【Ｃ】 1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确3．1．2．1 认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2．至在诊疗活动中，严格执行“查少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3．相关人员熟悉上述制对制度”， 至少同时使用姓度和流程并履行相应职责。 名、年龄两项等项目核对患者【Ｂ】符合“Ｃ”，并 身份，确保对正确的患者实施1．各科室严格执行查对制度。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 正确的操作。（★） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 3．1．3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 【Ｃ】 1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、3．1．3．1 急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接完善关键流程（急诊、病房、流程有明确的制度规定。3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识手术室、ICU、产房、新生的方法和核对流程。4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室有转科交接登记。 度。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。 3．1．4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 3．1．4．1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 【Ｃ】 1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2．至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。 27 / 214
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
评审标准 评审要点 3．2．1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 【Ｃ】 1．有开具医嘱相关制度与规范。2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 3．2．1．1 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 按规定开具完整的医嘱或处方。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医嘱、处方合格率≥95%。 3．2．2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。 【Ｃ】 1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2．医师下达的口头医嘱，3．2．2．1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 3．2．3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4．相关人员知晓上述制度与流程，3．2．3．1 并正确执行。 执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3．下达口头医嘱应及时补记。 有危急值报告制度与处置流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 28 / 214