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胸腹主动脉瘤的外科治疗
目的 评价胸腹主动脉瘤不同的手术方式以及影响早期手术病死率的相关因素。方法 回顾性总结1974～1996年胸腹主动脉瘤14例的手术体会，按Crawford 分型，Ⅰ型2例、Ⅱ型3例、Ⅲ型5例、Ⅳ型4例。手术方式：（1）假性动脉瘤切除修补术；（2）动脉瘤旷置，分支型人造血管旁路转流，腹腔、肠系膜上和两肾动脉依次与人造血管分支端端吻合术；（3）动脉瘤切除、人造血管植入端端吻合、内脏动脉成片缝合重建术（Crawford手术）。结果 术后30天内死亡4例，晚期死亡2例，其余8例分别已存活1～12年。肾功能衰竭发生率17％，手术病死率33％。术中出血过多和动脉阻断时间延长是引起肾功能衰竭和术后早期死亡的主要因素。结论 Crawford所倡用的手术方式是目前胸腹主动脉瘤较为理想的治疗方法。
关键词 动脉瘤 主动脉,胸 主动脉,腹 外科手术
Surgical management of thoracoabdominal
aortic aneurysm
Fu Weiguo, Wang Yuqi, Chen Fuzhen, et al. Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032. Objective To evaluate three kinds of surgical management of thoracoabdominal aortic aneurysm and identify factors causing early death in patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. Methods Data on 14 patients who underwent thoracoabdominal aortic operations between 1974 to 1996 were retrospective reviewed. The extent of thoracoabdominal aortic aneurysm included typeⅠ(2 cases), type Ⅱ(3 cases) , type Ⅲ(5 cases), and type Ⅳ(4 cases. Procedures consisted of (1) excision of the pseudoaneurysm and repairing the aortic wall; (2) permanent bypass graft and reattachment of visceral vessels to branches of the graft, leaving the aneurysm in place with proximal inflow occluded; and (3) graft inclusion with direct
visceral artery reattachment. Results There were 4 early (30-day) deaths and 2 late deaths; 8 patients were still alive 1 to 12 years after operation. The rate of renal failure was 17% and the motality rate 33%. The major causes of renal failure and early death were intraoperative hemorrhage and long aortic clamp time. Conclusion Crawford's procedure is still the mainstay for the treatment of thoracoabdominal aortic aneurysm because of the relative safety and
simplicity.
Key words Aneurysm Aorta,tboracic Aorta,abdominal Surgery,operative
胸腹主动脉瘤是血管外科领域中一个极为棘手的疾病，它可同时累及胸腹主动脉、肋间动脉和内脏动脉。国外非手术治疗结果表明：2年内病死率高达76％，其主要致死原因为动脉瘤破裂〔1〕。因此，对有症状的胸腹主动脉瘤，手术治疗是唯一有效的根治方法。国内对胸腹主动脉瘤尚缺乏成熟的治疗经验〔2～4〕
。为探索其临床诊断和治疗效果，现将我院自1974～1996年手术治疗14例胸腹主动脉瘤的体会报告如下。 临床资料
一、 一般资料
本组14例，男8例，女6例。年龄15～80岁，平均46岁。病因:动脉硬化7例、大动脉炎2例、马凡综合征（Marfan）2例、动脉中层囊性坏死1例和结核1例、刀伤1例。临床表现:中上腹搏动性肿块并呈进行性增大14例，其中伴胸腰背部疼痛11例，高血压6例，发热2例，脉弱伴锁骨上区血管杂音1例。
所有病例的诊断均由胸腹主动脉造影或核磁共振动脉显像证实，其中胸腹主动脉瘤累及腹腔、肠系膜上和两肾动脉8例，仅见两肾动脉和雷拉弓
（Riolan）显影,未见腹腔、肠系膜上动脉显影4例，动脉瘤位于两肾动脉上方仅累及腹腔和肠系膜上动脉2例。造影发现真性胸腹主动脉瘤伴主动脉夹层分离2例，左肾动脉起始部狭窄1例。14例中，胸腹主动脉真性动脉瘤9例，假性动脉瘤5例。 二、手术方式
1974～1990年，胸腹主动脉假性动脉瘤3例行动脉瘤切除、破口修补外加涤纶补片包裹成形术；胸腹主动脉真性动脉瘤2例行动脉瘤旷置，分支型人造血管旁路转流，腹腔、肠系膜上和两肾动脉依次与人造血管分支端端吻合术。1991～1996年，胸腹主动脉瘤7例均采用Crawford倡导的手术方式，即胸腹主动脉瘤切除、人造血管植入端端吻合、内脏动脉成片缝合重建术。其主要步骤为：(1)患者肩部向右60度、臀部向右30度体位；(2)左侧胸腹联合切口径路；(3)左肺挤压萎陷后移向右面，剪开纵隔胸膜，显露降主动脉段；(4)沿主动脉裂孔方向切开膈肌，同时显露胸腹腔；(5)左侧结肠旁沟径路，于腰大肌前方将左半结肠、脾、胰尾、左肾及输尿管翻向右侧，显露降主动脉、腹主动脉和左肾动脉；(6)阻断降主动脉近端和腹主动脉远端血流，切开动脉瘤体，选用4根5号球囊导管分别插入腹腔、肠系膜上及左右肾动脉，采用腔内血流阻断法防止血液返流，缝扎肋间及腰动脉；(7)将20～22 mm口径的直型人造血管植入已切开的动脉瘤腔内，近端与降主动脉端端吻合；(8)于相应腹腔、肠系膜上及右肾动脉开口处的人造血管上打洞，将腹腔、肠系膜上及右肾动脉作为一整体，成片与人造血管打洞处端侧吻合；(9)拔除球囊导管，将降主动脉近端阻断钳移至右肾动脉下方的人造血管并重新阻断其血流，恢复腹腔、肠系膜上及右肾动脉血供；(10)于相应左肾动脉开口处的人造血管上打洞，将左肾动脉与其端侧吻合。如合并肾动脉开口处狭窄时，可切除狭窄部分并在其远端进行动脉吻合；(11)阻断钳移至左肾动脉下方人造血管并阻断其血流，将人造血管远
端与腹主动脉端端吻合，重建下肢血供；(12)将左肺、降结肠、脾、胰尾、左肾及输尿管复位，放置胸腔引流管，逐层缝合创口。 结果
本组术中发现胸腹主动脉瘤瘤体平均体积14 cm×8 cm×7 cm，其中，根据胸腹主动脉瘤Crawford分型统计〔5〕，Ⅰ型2例、Ⅱ型3例、Ⅲ型5例、Ⅳ型4例。1974～1990年，胸腹主动脉假性动脉瘤3例行动脉瘤切除、破口修补外加涤纶片包裹成型术，均为Ⅳ型；胸腹主动脉真性动脉瘤2例行动脉瘤旷置、分支型人造血管旁路转流、内脏动脉依次重建术，其中1例同时行右肾自体移植，均为Ⅲ型。手术时间16～20小时，平均18小时。失血量4 000～8 000 ml，平均6 000 ml。肝肾功能分别于术后1周和2周恢复正常。1991～1996年，胸腹主动脉瘤7例采用Crawford手术方式，其中Ⅱ型和Ⅳ各1例，Ⅰ型2例，Ⅲ型3例。术中见腹腔动脉和肠系膜上动脉开口已闭塞并见雷拉弓2例，故未重建腹腔和肠系膜上动脉，仅将肠系膜下动脉重新吻合于人造血管上。术中静脉注射肝素20 mg 5例，其失血量3 000～12 000 ml，平均7 700 ml。未用肝素2例，失血量为2 000～5 000 ml，平均3 500 ml。术中腹腔、肠系膜上和右肾动脉血流阻断时间35～55分钟5例，平均45分钟，左肾动脉血流阻断时间62～80分钟，平均71分钟。肝肾功能均于术后7～10天恢复正常。因术中失血过多，腹腔、肠系膜上和两肾动脉阻断时间超过180分钟2例。本组手术时间4.5～9小时，平均6小时。手术中探查为胸腹主动脉瘤Ⅱ型伴主动脉夹层分离DeBakeyⅢ型2例，因手术风险较大而放弃手术。
术后随访发现，单纯修补术组中，分别于术后15天和20天死于修补口破裂出血2例，刀伤患者1例存活12年；动脉瘤旷置术组中，术后5个月死于旷置动脉瘤破裂出血1例，另术后13个月因左肾动脉吻合口狭窄所致高血压并发脑出血死亡1例。Crawford手术方式组中，因术中失血过多，导致低血容量性休克、肾功能衰竭2例于术后24小时死亡，健在5例。单纯手术探查组中，存活2例，其中1例术后15个月、另1例术后27个月CT复查发现，动脉瘤均有不同程度增大。手术病死率33％，肾功能衰竭发生率17％，未发生截瘫。 讨论
一、影像学在胸腹主动脉瘤诊断中的价值
胸腹主动脉瘤是指动脉瘤由降主动脉延伸至腹主动脉并累及肋间动脉和内脏动脉。术前对胸腹主动脉瘤影像学检查的价值在于：(1)明确胸腹主动脉瘤的范围及病理类型；(2)了解内脏动脉受累程度和变异情况，确定重建内脏动脉血流的手术方式；(3)发现主动脉及其主要分支动脉合并的隐匿性病变。本组有2例动脉造影提示胸腹主动脉真性动脉瘤，腹腔、肠系膜上动脉未显影，仅见肠系膜下动脉和雷拉弓显影，故术中只是将肠系膜下动脉吻合至人造血管上而无须再重建腹腔及肠系膜上动脉，既简化了手术步骤，又缩短了手术时间，使手术安全性得以提高。另1例术前动脉造影同时发现左肾动脉起始部狭窄，术中在重建左肾动脉时，先切除狭窄段动脉后再进行吻合，既切除了动脉瘤，又治愈了肾性高血压。
二、胸腹主动脉瘤手术方式的评价
本组治疗胸腹主动脉瘤的手术方式分3种：（1）动脉瘤切开、瘘口修补
术；（2）动脉瘤旷置、分支型人造血管旁路转流、腹腔、肠系膜上和两肾动脉依次与人造血管分支端端吻合术；（3）动脉瘤切除、人造血管植入端端吻合、内脏动脉成片缝合重建术（Crawford手术）。动脉瘤切开、瘘口修补术有手术创伤小、对内脏器官的功能扰乱少、操作简单和手术时间短等优点，但由随访结果可见，单纯修补组中有2例于术后1个月内发生修补口破裂出血而死亡；刀伤1例则存活至今，说明单纯修补术后愈后的好坏取决于瘘口周围动脉壁的健康程度，它仅适用于胸腹主动脉创伤性假性动脉瘤患者，而对感染以及先天性结缔组织发育不良所致的假性动脉瘤，由于其动脉壁结构薄弱，修补后抗张能力差，不宜选用。动脉瘤旷置术目前已弃用，取代的是DeBakey在50年代发明的胸腹主动脉瘤切除、内脏动脉重建术（DeBakey手术）〔6〕，具体方法是先在动脉瘤近远端建立人造血管旁路，然后将左右肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔动脉与已建立的人造血管分支依次吻合并逐一恢复其血流，最后切除动脉瘤。其特点是既能彻底去除胸腹主动脉瘤，又能重建主动脉和内脏动脉血流，是治疗胸腹主动脉瘤的常用方法之一。但手术时间长、仍有26％的手术病死率是其主要缺点〔6〕。为了缩短手术时间，降低手术病死率，Crawford等〔5〕于1974年倡用一种全新的手术方式，即胸腹主动脉瘤切除、人造血管植入端端吻合、内脏动脉成片缝合重建术（Crawford手术），手术时间大为缩短，手术病死率也明显降低。Svensson等〔7〕报道1 509例胸腹主动脉瘤切除术的早期手术病死率仅为8％。本组近年资料中采用Crawford手术方式有7例，除了早期2例因缺乏手术经验导致失血过多而死亡外，其余5例均获治愈。平均手术时间为6小时，比动脉瘤旷置术的18小时缩短了12小时，和国外文献报道一致。
Crawford所倡用的手术方式是目前胸腹主动脉瘤较为理想的治疗方法，它以其较短的手术时间、较少的失血量和较低的手术病死率而为血管外科医师选用。 三、胸腹主动脉瘤术后早期死亡原因分析
Crawford等〔5〕总结了605例胸腹主动脉瘤的手术经验，其早期病死率8.9％，认为年龄、动脉阻断时间和术前存在慢性阻塞性肺疾病是引起胸腹主动脉瘤切除术后早期病死率的三大主要原因。由上述资料可见，胸腹主动脉瘤切除术后30天内的手术病死率高达33％，其中，出血是胸腹主动脉瘤术后早期死亡的主要原因。本组中2例发生于开展Crawford手术方式的早期，由于吻合口尤其是近端和内脏动脉、人造血管端侧吻合口的后壁漏血以及对术中主动脉阻断及开放后的病理生理变化认识不足，造成循环不稳定，动脉阻断时间超过180分钟，引起不可逆性的急性肾功能衰竭；加之术中因出血过多引起凝血因子缺乏，造成创面广泛渗血，导致低血容量性休克而死亡。另外，1例结核、1例马凡综合征所致的假性动脉瘤行瘘口修补术后15天和20天，因动脉修补口破裂出血而死亡。因此，减少出血、缩短动脉阻断时间和选择合适的手术方式是降低术后早期病死率的关键，其方法是：（1）全面了解术中主动脉阻断及开放后的病理生理变化规律，与麻醉医师密切配合，积极控制血压波动，保持主动脉阻断和开放后的循环稳定；（2）必须具备良好的血管吻合技术，尤其应仔细缝合吻合口后壁，尽量缩短因修补吻合口出血而延长的动脉阻断时间；（3）术中应监测活性凝血时间（ACT）及时补充凝血因子，一般勿需常规使用肝素。因为本病存在低血小板和低纤维蛋白原倾向，随着失血量的增加及凝血因子的丧失，血液本身的低凝倾向不断加重，再使用肝素，就可造成血液不凝，使创面广泛渗血。因此，不使用肝素，及时补充新鲜血浆和血小板，是减少创面广泛渗血的主要方法。
与国外文献报道不同的是本组中未见截瘫这一常见的术后严重并发症〔5,7〕
，其原因可能是：（1）胸腹主动脉瘤Ⅱ型是术后发生截瘫最常见的类型，占31％，而本组中进行Crawford手术仅1例，所以发生截瘫的概率大为降低；（2）因出血过早死亡，上述并发症未能表现。由于目前还没有预测截瘫的有效方法，因此，进一步的研究仍是临床亟待解决的问题。
作者单位：符伟国 王玉琦 陈福真 徐 欣 郭大乔 陈 斌 杨 珏（上海医科大学附属中山医院血管外科 200032） 参考文献
1 Crawford ES, DeNatale RW. Thoracoabdominal aortic aneurysm:
observations regarding the natural course of the disease. J Vasc Surg, 1986, 3: 578.
2 冯友贤，孟承伟，李建明，等．胸腹主动脉瘤的外科治疗（2例成功报告）．中华外科杂志， 1980，18：29．
3 钱允庆，冯昌宁，林擎天，等．胸腹主动脉瘤的外科治疗问题．中华外科杂志，1987，25：283．
4 王玉琦，郭大乔，蒋豪，等. 未累及肾动脉的胸腹主动脉瘤切除1例报道. 上海医科大学学报,1992,19：466.
5 Crawford ES, Crawford JL, Safi HJ, et al. Thoracoabdominal
aortic aneurysms: preoperative and intraoperative factors determining immediate and long-term results of operations in 605 patients. J Vasc Surg, 1986, 3:389.
6 DeBakey ME, Crawford ES, Garrett HE, et al. Surgical
considerations in the treatment of aneurysm of the thoraco-abdominal aorta. Ann Surg, 1965, 162: 650.
7 Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg, 1993, 17:357.