发布时间 : 星期五 文章合集：《健康评估-学习指导与习题集》：更新完毕开始阅读2d7aa28fbb68a98270fefa09
5．提供依据
6．现存的护理诊断 S部分 7．合作性问题 四、简答题
1．陈述护理诊断的注意事项有哪些？ （1）规范使用 NANDA认可的护理诊断名称 （2）相关因素的陈述，应使用“与??有关”的方式
（3）在陈述护理诊断时，应明确每个护理诊断只能解决一个实际的护理问题，但允许一个问题包含多个病因。
（4）“知识缺乏”这一护理诊断的陈述方式是“知识缺乏（具体的）：缺乏??的知识”。
（5）陈述护理诊断时，应避免将临床表现误认为是相关因素。 （6）在书写护理诊断时要避免引起法律纠纷的护理诊断陈述方式。
（7）相关因素有时从已有的资料分析中无法确定，则可以写成“与未知因素有关”，护理人员需进一步收集资料，明确相关因素。 2．护理诊断与合作性问题有什么不同？
护理诊断
描述各种类型的人类反应 护士能作出诊断
护士独立治疗和预防（需要护嘱） 活动 变化慢
3．简述护理诊断形成的步骤。
护理诊断的形成包括4个步骤：资料收集、资料整理、分析资料、选择并确定护理诊断。 五、论述题
护理人员应如何选择并确定护理诊断？
（1）护理诊断的名称应规范：护理诊断同医疗诊断一样，具有严谨性、科学性。
合作性问题
包含人类反应：主要指疾病、治疗和 检查所产生的生理并发症 护士能作出诊断
护士协助医生治疗和预防（需要医嘱） 变化。有时是独立性护理活动，更多的是监测和预防 变化快
护理焦点：预防和治疗，独立性的护理护理焦点：预防、监测疾病发生和情况
应使用NANDA认可的护理诊断，不可随意编造护理诊断。
（2）选择护理诊断必须恰当、准确：护理诊断是制定护理计划的依据，这就要求提出的护理诊断要恰当、准确。
（3）严格依照诊断依据：诊断依据是作出护理诊断的判断标准。护理人员必须熟知每一个护理诊断的依据，并在临床工作中不断实践提高。
（4）遵循“一元化”原则：即在护理诊断中尽量用一个护理诊断名称解释多种健康问题的原则。“一元化”的主要适用情况是由一种原因造成的多种结果，而这多种结果可用一个适用范围大的护理诊断涵盖。
（5）验证和修订诊断：初步护理诊断是否正确，应在临床护理实践中进一步验证。护理人员需要进一步收集资料或核实数据，以确认或否定诊断性假设。客观、细致地观察病情变化，随时提出问题，查阅文献寻找证据，对新的发现、新的检查结果不断进行反思，予以解释，是进一步验证和修订护理诊断的方法。 （6）护理诊断的排序：护理诊断确立后，若同时存在多个护理诊断和合作性问题时，通常按首优问题、次优问题、其他问题的顺序排列，同时还应注意排序的可变性。
1）首优问题的确定：首优问题是指威胁患者生命的紧急情况，需要护理人员立即采取措施处理的护理诊断。如气道（airway）、呼吸（breathing）、心脏或循环（cardiac/circulation）等的问题，以及生命体征（如体温、血压、脉搏等）异常的问题等。
2）次优问题的确定：次优问题是指虽然尚未处于威胁生命的紧急状态，但需要护理人员及早采取措施，以避免情况的进一步恶化。如意识改变、急性疼痛、急性排尿障碍、感染的危险、受伤的危险、实验室检查异常（如高钾血症等），以及需要及时处理的医疗问题（如糖尿病患者未注射胰岛素）等。
3）其他问题的确定：其他问题对患者的健康同样重要，但对护理措施的必要性和及时性的要求并不严格。如知识缺乏、家庭应对障碍、活动耐力下降等。 4）排序的可变性：根据问题的严重程度及问题之间的相互关系，护理诊断的排序可相应发生变化。如某患者因急性疼痛（次优问题）而发生呼吸受限（首优问题），但由于疼痛是引起呼吸受限的原因，此时疼痛应为首优问题，应排在呼吸受限之前。
（李壮苗）
第四章 常见症状评估
一、内容提要
1．症状是指患者主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，是健康评估的主要内容，也是反映病情的重要指标之一。疾病的症状很多，同一疾病可出现不同的症状，不同的疾病又可有某些相同的症状表现，临床上，在评估疾病时，必须结合临床所有资料，综合分析以做出正确护理诊断。本章对临床较为常见的部分症状进行阐述。
2．本章通过学习常见症状的基本概念、病因和发病机理、临床表现等内容，对这些症状有比较完整的认识；通过学习护理评估要点和主要护理诊断，从而能够学会从相关病史和诱发因素、症状的特点、伴随症状、对人体功能性健康型态的影响以及诊疗护理经过等方面进行综合分析评估，指导护理诊断，并找出确切的诊断依据。
3．症状是患者健康评估的重要组成部分，反映的是患者异常体验和感觉等主观资料，临床上对症状进行评估时，应结合体征和其他相关客观资料进行评估，综合判断。
二、重难点解析
1．本章重点掌握常见症状的基本概念、临床表现、护理评估要点、相关护理诊断，了解症状的病因、发病机制，通过学习，掌握症状的表现形式及特点，并能通过询问，结合病史与诱因、伴随症状、对患者功能性健康型态的影响、诊疗护理经过等方面的资料进行分析判断，得出护理诊断。
2．本章内容的难点包括：症状的临床表现与病理生理联系，症状对患者功能状态的影响，症状的病因及发病机制，护理评估的要点及内容，护理诊断与症状的联系。
3．本章内容复杂、医学概念多，增加了学习的难度。①医学专业术语较多，理解难度较大；②各症状的表现形式多而复杂，较难记忆，一方面，一种症状可见于多种不同的疾病，其表现型态不同其代表的意义不同。如发热的热型不同及其临床意义亦不同，水肿部位不同其发生原因不同；另一方面，同一症状可有多种不同的表现型态，如急性心肌梗死患者的疼痛可表现为典型的心前区疼痛，也
可表现为上腹部绞痛或肩背部疼痛。③各种症状的程度判定及分级要点，如发热的临床分度，便秘、失眠、意识障碍等各量表的评分标准。④各类症状的鉴别要点，如咯血与呕血的鉴别，心源性水肿与肾源性水肿的鉴别，前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别，晕厥、癔症与意识障碍的鉴别，等等。因此，在学习过程中，应充分理解并掌握症状的基本概念、临床表现，认真学习症状的病因和发病机制及伴随症状，结合其他评估内容，为正确的护理诊断打下基础。
三、习题
一、选择题 （一）A1型题
1．发热最常见的原因为（ ）
A．无菌性坏死物质吸收 B．变态反应 C．自主神经功能紊乱 D．病原体感染 E．体温调节中枢功能失调 2．属于非感染性发热的是（ ）
A．乙型脑炎 B．风湿热 C．肺炎 D．丹毒 E．败血症 3．高热的体温范围是（ ）
A．39.1～41℃ B．37.3～38℃ C．41.1～42℃ D．38.1～39℃ E．42℃以上
4．体温数天持续在39～40℃，24小时以内波动范围不超过1℃，称之为（ ） A．不规则热 B．间歇热 C．弛张热 D．稽留热 E．波状热 5．下列疾病中，发热最常见于（ ）
A．肺炎 B．心肌梗死 C．风湿热 D．脑出血 E．肠梗阻 6．心绞痛的胸痛多位于（ ）
A．背部 B．剑突下 C．胸骨后 D．腋前线与腋后线附近 E．颈部
7．头痛伴喷射状呕吐见于（ ）
A．青光眼 B．脑膜炎 C．神经官能症 D．颅内压增高 E．肠炎 8．疼痛位于右下腹麦氏点提示可能的疾病是（ ）
A．盆腔炎 B．阑尾炎 C．小肠炎 D．胃炎 E．乙状结肠炎 9．慢性头痛突然加剧，并出现有意识障碍，可能出现（ ）