发布时间 : 星期一 文章教学药历2017年6月（胡宗雨-支扩） - 图文更新完毕开始阅读2ec085aadbef5ef7ba0d4a7302768e9951e76e3c
教学药历
建立日期：2017年5月29日 建立人：余学元 姓名 胡宗雨 性别 男 出生日期 1965年05月10日 住院号 1733358 住院时间 2017年05月20日 籍贯：皖六安 家庭电话： 手机号：18326219420 身高(cm) 血型 不良嗜好： （烟、酒、药物依赖） 主诉和现病史： 民族：汉 出院时间 2017年06 月01日 工作单位：农名 联系地址：安徽省六安市金安区椿树镇祝墩村 邮编：273000 167 未查 体重(kg) 血压mmHg 56 120/80 体重指数 体表面积 20.080 1.673 无 主诉:间断咳嗽、咳痰5年，再发伴咯血2天”入院 现病史：患者5年前因淋雨受凉出现间断咳嗽、咳痰，发热，就诊于六安市第四人民医院，给予抗感染、止咳化痰等处理，住院半月余出院。3年前继发胸膜炎来我院胸外科住院治疗，住院一周转至当地医院继续治疗。2日前，患者再发咳嗽咳痰伴咯血症状，经当地医院转诊至我院治疗。 查体：神清，精神尚可，呼吸20次/分，查体合作，口唇、甲床无紫绀，气管居中，浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音稍低，未闻及明显的干湿性啰音，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性心脏杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，NS（-）。 辅检：2017.5.16六安市金安区椿树镇卫生院血常规示WBC10.25×10^9/L，L.86%，Nu.12%；2017.5.17六安市人民医院胸部CT示：1、左上肺数枚小结节，两肺散在炎性病变，结合临床；2、左肾小结石。 既往病史： 既往胸膜炎病史3年余 既往用药史： 不详 家族史： 个人史:长期从事建筑业工作，否认传染病史，否认吸毒、酗酒史，抽烟20余年 婚育史：适年结婚，育有一子一女，配偶健康
家族史：兄弟姐妹4人均健康，父母健在，否认家族遗传病史。 伴发疾病与用药情况： 左肾小结石；无用药记录 过敏史： 否认食物及药物过敏史 药物不良反应及处置史： 5月22日给予垂体后叶素注射液静推6U/分，患者诉腹部不适，疼痛明显，遂调整为4U/分，静推甲氧氯普安注射液1支，症状渐渐好转。 入院诊断： 支气管扩张伴咯血 出院诊断： 支气管扩张伴咯血 初始治疗方案分析： 患者男性，52岁，系咳嗽、咳痰加重伴咯血入院，体温37.2℃，无发热，呼吸20次/分，查体合作，口唇、甲床无紫绀，气管居中，浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音稍低，未闻及明显的干湿性啰音，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性心脏杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，NS（-）。 CT检查示：左上肺数枚小结节，两肺散在炎性病变；血常规示：WBC10.25×10^9/L，L.86%，Nu.12%，结合临床症状，考虑支气管扩张症。入院后给予抗感染、平喘、止咳化痰、止血，扶正等治疗。 作用 止血 药物 5%葡萄糖注射液250ml 氨甲苯酸注射液0.3g 酚磺乙胺注射液2g 止血 止血 维生素K1注射液10mg 0.9%氯化钠注射液100ml 注射用白眉蛇毒血凝酶2KU 止血 护胃 云南白药胶囊0.5g 0.9%氯化钠注射液100ml 注射用泮托拉唑钠80mg 抗感染 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.4g Ivgtt qd 5.20---5.30 口服 tid Ivgtt qd 5.20---5.30 5.20---5.28 静推 qd Ivgtt qd 5.20---5.30 5.20---5.28 用法 Ivgtt qd 用药时间 5.20---5.28
止咳 化痰 平喘 寒喘祖帕颗粒12g 盐酸氨溴索注射液30mg 孟鲁司特钠片10mg 口服 tid 静推 qd 口服 qd 5.20---5.22 5.20---5.22 5.20---5.22 初始治疗方案分析： 1.抗感染：根据《支气管扩张症诊治专家共识》，支气管扩张患者出现急性加重合并局部症状恶化（咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和/或喘息、气急、咯血）或出现发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。根据《2015年抗菌药物临床应用指导原则》，结合《支气管扩张症诊治专家共识》，有铜绿假单胞菌感染因素的患者，应使用具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）、氨基糖苷类、喹诺酮类、可单独应用或联合应用。医师初始经验性使用左氧氟沙星抗感染治疗，使用合理。 2.止血：止血治疗是支气管扩张伴咯血的最主要治疗，止血是治疗中的关键。止血治疗早期应用止血药物，如果药物止血不能，考虑手术止血。本病例医师结合患者实际情况给予酚磺乙胺和氨甲苯酸联合维生素K1，辅助白眉蛇毒血凝酶，口服云南白药胶囊多种药物联合止血，使用合理。 3.护胃：本案例患者所使用的抗菌药盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液，止血药物维生素K1注射液、氨甲苯酸注射液、酚磺乙胺注射液都具有胃肠道不良反应，提前给予泮托拉唑钠静脉滴注预防不良反应，提高患者治疗的依从性。 4.止咳化痰：支气管扩张症患者气道内持续存在化脓性炎症，止咳和促进痰液排出、保持气道畅通是支气管扩张症患者长期治疗的重要环节。氨溴索可以促进呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少黏液腺分泌，减少和断裂痰液中的粘多糖纤维，使痰液黏度降低，痰液变薄；还可促进肺表面活性物质的分泌，增强支气管纤毛运动，使痰液易于咳出；寒喘祖帕颗粒是中药颗粒配方止咳效果很好。 5. 扩张支气管、平喘：支气管扩张症患者常常合并气道阻塞和气道高反应性，因此常常使用支气管扩张剂。患者的哮喘症状并不十分明显，可以初始短期给予平喘治疗，使用口服制剂孟鲁司特钠即可。 初始药物治疗方案监护计划： 1.尽早取痰、血培养，明确病原菌；用药后及时复查血常规、PCT、CRP等相关感染性指标；建议患者使用左氧氟沙星治疗时，应避免过度阳光曝晒或接触人工紫外线。为避免结晶尿的发生多饮水，保持24小时排尿量在1200ml以上。 2.初始治疗药物的监护： （1）止血药监护：氨甲苯酸、酚磺乙胺是抗纤维蛋白溶解药，维生素K1和白眉蛇毒血凝酶是促凝血因子活性药物，四种药物联合使用具有强效的凝血作用。①.本类药物都具有凝血功能，需警惕血栓栓塞性疾病的风险，监护凝血酶原时间的变化； ②.对本药过敏者慎用；③.因本类药以原形从肾脏排泄，肾功能不全者需监护肾功能。 （2）盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液：第一应询问患者的既往病史、 用药史及药物过敏史， 氟喹诺酮类药物过敏的患者禁止使用，对青霉素、头孢菌素等过敏的患者，使用过程中应密切监护，出现
异常需及时停药并对症处理；其次，监护左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物的不良反应，并结合中枢神经系统不良反应的机制及规律，有针对性地监护患者用药情况，监护患者肾功能、血清心肌酶、血糖等指标，避免药物不良反应；告知患者用药期间避免阳光长时间照射及远离人工紫外线， 以免发生光过敏反应。 （3）盐酸氨溴索注射液：盐酸氨溴索注射液为溴己新的体内活性代谢物，具有粘液排促作用，同时促进肺泡表面活性物质的合成及分泌维持肺泡的稳定性。本品与多数药物存在配伍禁忌，建议本品不宜与其它药物配伍，宜单独使用。该药PH呈酸性不能与pH大于6.3的其他溶液混合，因为pH的增加会产生氨溴索游离碱沉淀。对于出现流涎、恶心、呕吐、低血压等用药过量的患者，应采取对症治疗，一般不考虑催吐、洗胃等急救措施。 （4）孟鲁司特钠：本品适用于15岁至15岁以上成人哮喘的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及 预防运动诱发的支气管收缩；同时适用于15岁及15岁以上成人以减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。口服治疗急性哮喘发作的疗效尚未确定，因此不应用于治疗急性哮喘发作。支气管扩张剂单用支气管扩张剂不能有效控制的哮喘患者，可在治疗方案中加入本品，一旦有临床治疗反应(一般出现在首剂用药后)，根据患者的耐受情况，可将支气管扩张剂剂量减少。每日一次，每次一片(10mg)，哮喘病人应在睡前服用，本应在医疗监护下逐渐减量。 （5）注射用泮托拉唑钠：泮托拉唑钠为胃壁细胞质子泵抑制剂,具有抑制胃酸的作用,适用于十二指肠溃疡、胃溃疡急性胃黏膜病变，复合性胃溃疡等急性上消化道出血的治疗。上述茶碱类药物和激素类药物皆有胃肠粘膜伤害作用，需用泮托拉唑加以保护。 （6）寒喘祖帕颗粒：镇咳，化痰，温肺止喘。用于急性感冒，寒性乃孜来所致的咳嗽及异常粘液质性哮喘。注意事项：忌烟、酒及辛辣油腻食物；服用一周，症状无改善者，应去医；就诊；药品性状发生改变时禁止服用。 其它主要治疗药物： 盐酸消旋山莨菪碱注射液10mg 肌注 立即 复方锌布颗粒 2袋 口服 tid 药 物 治 疗 日 志