发布时间 : 星期一 文章二级医院医疗知情同意告知书汇编更新完毕开始阅读2fa4190b16fc700abb68fcad
**人民医院
胃镜检查申请单
住院（门诊）号： 日期： 年 月 日 患者姓名 住 址 简要病史 性 别 联系人 年 龄 电话 床号 呼吸系统： 心脏系统： 消化系统： 既 往 史 血液系统： 神经系统： 传染病史： 麻药过敏： BP mmHg 精神状态： 缺氧貌： 贫血貌： 皮肤瘀斑或皮疹： 肺呼吸音： 体 征 心率 次/分 心律： 心脏杂音： 腹部： 其它： 血红蛋白 g/L 血小板 ×109 /L 胸部X线片结果： 辅助检查 心电图结果： 肝功能结果： HBSAb: 出血时间: 凝血时间： 初步诊断 科室： 申请医师：
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胃镜检查的适应证
1、凡有上消化道症状，可疑食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 2、原因不明的消化道出血。
3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 5、怀疑有上消化道异物患者。
6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
7、有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。 8、
胃镜检查的禁忌证
一、相对禁忌证： 1、心肺功能不全。
2、消化道出血而血压未平稳者。
3、有出血倾向，血红蛋白低于50g/L者。 4、高度脊柱畸形、巨大食管或十二指肠憩室。 二、绝对禁忌证：
1、严重心肺疾病，如严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、可疑休克、消化道穿孔等危重患者。 3、严重精神失常不合作的精神病患者。
4、口腔咽喉急性炎症患者。食管、胃急性腐蚀性炎症患者。 5、明显的主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者。 6、烈性传染病患者。 胃镜检查的注意事项
1、检查前一天禁食牛奶，检查前夜8时后禁饮食、禁止吸烟、不吃有色的药物。检查日上午8时空腹到胃镜检查室等候。
2、年老体弱患者需有民事行为能力一人陪同。
3、患者检查前应如实回答医师关于病情的询问，以避免发生意外。 4、60 岁以上患者必须出示检查当日前7日内的心电图检查报告单。 5、检查前随身携带过去检查的胃镜报告单，以便对照。
6、检查过程中要全身放松，消除紧张情绪，配合医师顺利完成检查。
7、如有青光眼，药物过敏史及假牙应事前向医师说明，胃镜检查前取下假牙。 8、检查前采用口服麻醉剂，用药后偶有异物感，2小时后即可消失。 9、检查结束后偶尔出现咽喉肿痛，应禁酒、禁食过热的食物。
10、胃镜检查2小时后可进食、饮水，取活检3小时后方可进食流汁，次日恢复 平常饮食。
11、检查后3天内注意观察出血及大便颜色，如有呕血、便血或黑便请立即复诊。
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胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您的 侧胸腔患有 ，为了进一步明确诊断或治疗需要在 麻醉下进行胸腔穿刺术。
手术潜在风险：
在我明确表示接受胸腔穿刺术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。
1．我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我明白胸腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症： 1）、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；2）、麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；3）、穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4）、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；5）、穿刺失败；6）、术中、术后出现出血、渗液、渗血；7）、胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压、休克；8）、气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；9）、肺水肿；10）、损伤肺、局部神经或其他组织、器官；11）、穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要臵管引流；12）、术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要臵管引流.
4．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能带来不良后果。
患者知情、决定选择：
我明白胸腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。 我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。
我并未得到胸腔穿刺术操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我明白手术结束后应按照胸腔穿刺术注意事项注意。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
最后本人明确表示： 本次胸腔穿刺术操作。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 告知医师签名： 日期 年 月 日
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腹腔穿刺术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您可能患有 ，为了进一步明确诊断或治疗需要在 麻醉下进行腹腔穿刺术。
手术潜在风险：
在我明确表示接受腹腔穿刺术之前，医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法、可能存在的其他治疗办法向我告知，并且向我解答了关于此次操作的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。
1．我理解任何诊疗操作、麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我明白腹腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症：
1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、
寒战等；2）麻醉药过敏，药物毒性反应；3）穿刺部位局部血肿；4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；5）穿刺及留臵管失败；6）术中、术后出现出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要进行二次手术；7）留臵管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8）穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；9）穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝等；10）腹腔留臵管处窦道形成、腹膜粘连；11）穿刺放液后可致血压下降或休克。12）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；13）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；14）其他目前无法预计的风险和并发症。
患者知情、决定选择：
我明白腹腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。 我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。 我并未得到腹腔穿刺术操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
最后本人明确表示： 本次腹腔穿刺术操作。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 告知医师签名： 日期 年 月 日
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