发布时间 : 星期四 文章关于下发加强住院病案首页书写管理有关要求的通知更新完毕开始阅读3242b4e352e2524de518964bcf84b9d528ea2cc4
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关于下发加强住院病案首页书写管理有关要求的通知
院属各科室：
病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，是整个病案的高度概括，无论统计报表、医院管理、病案检索都离不开病案首页填写的准确性、完整性和规范性。病案首页质量的提高不仅标志着医院的管理水平，更能客观、真实地反映一个医院的医疗质量。为规范我院住院病案首页书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，结合我院实际情况，经院办公会研究，现对住院病案首页书写的管理方面提出要求，请临床科室严格执行。
一、各级医护人员要重视病案首页的规范性填写。在病人出院后病案归档前，严格按照病历首页书写的有关要求，认真选择，逐项填写。科主任、质控医师和护士要认真履职、严格复核，以保障病案首页填写的准确、完整、规范。
二、住院病案首页书写要求严格按照部颁标准的有关内容认真填写（见附件1）。
三、有关管理规定：将病案首页的书写管理纳入常态化医疗质量管理中，每月定期抽查病案首页，并按以下检查标准进行考核兑现。 缺陷分为 一、二、三、四类，出现一例分别扣100,、50、20和10元，每份病案首页出现的缺陷可以累积扣款，最高扣
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款500元，与责任科室和诊疗组当月绩效工资兑现，其中科主任承担扣款金额的20%。 一类缺陷：
1、填写内容不合实际。
2、诊断选择缺陷，排列无序、主次颠倒。
3、危重病人抢救标准掌握不规范，抢救次数漏填、错填或不填。二类缺陷：
1、损伤与中毒外部原因漏填或填写笼统，不符合ICD-10编码等。
2、诊断不确切、术语不规范，不符合国际疾病分类编码的要求。 3、手术操作名称填写不确切，手术方式、手术部位等一些重要修饰部分不明确，手术名称不规范，造成无相对应的手术编码对应。 三类缺陷：
1、医院感染名称、药物过敏、输血等重要信息填写错误、漏填或不填。
2、缺科主任或主（副主）任医师等有关医务人员签名。（三类缺陷）
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四类缺陷：
1、诊断符合情况判断不客观。 2、基本情况部分漏填，错填。 3、其他缺陷。
4、违反病历书写规范的情况按院有关规定兑现。
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附件1住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，
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