发布时间 : 星期四 文章(三级综合医院评审标准实施细则)药事和药物使用管理与持续改进更新完毕开始阅读329483d1df88d0d233d4b14e852458fb770b3894
有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。
4．15．2．10 建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。
【Ｃ】
1．有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。且符合《电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。
2．有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。
3．药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。 2．对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。
4．15．3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
4．15．3．1 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。
【Ｃ】
1．有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。
2．有医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度与程序。
3．有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。
4．有超说明书用药管理的规定与程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有对临床超说明书用药的监控措施和记录。
2．医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。 2．改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。
4．15．3．2 医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行。
【Ｃ】
1．有根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。
2．医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。
3．按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。
4．处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
5．处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．不合理处方≤1%。
2．处方药品通用名使用率达100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期对处方质量进行检查，检查结果与医师考核挂钩。
4．15．3．3
护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。
【Ｃ】
1．经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。
2．用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。
3．有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。
4．护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通。
5．有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．给药前要尊重患者对药物使用的知情权。
2．护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
有给药差错分析、整改和持续改进。
4．15．3．4 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。
【Ｃ】
1．患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。 2．护理人员对患者的每次给药均应记录。
3．所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
病程记录中有明确的用药依据及分析。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。
4．15．3．5
药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。
【Ｃ】
1．药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。
2．对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。
3．调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。
4．发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。
5．发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。
6．设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。
7．住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。
8．有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。 9．对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。
2．调剂室年出门差错率≤0.01%。
3．由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。
4．药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检 验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。
4．15．3．6 开展处方点评，建立药物使用评价体系。
【Ｃ】
1．有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。
2．每月至少抽查100 张门急诊处方（其中自费处方≥20 张）和30 份出院病历进行点评。
3．有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，对抗菌药物临床使用进行专项点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入治疗病例。
4．对不合理处方进行干预。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．每年开展2 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4 次。
2．定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．每年开展3 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4 次。 2．根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。
4．15．4 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
4．15．4．1
医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
【Ｃ】
1．按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。
2．《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
统计医院用药，《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关规定。
4．15．5 医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
4．15．5．1
抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）
【Ｃ】
1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。 2．召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。
3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。 4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。
2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。
3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。 （1）门诊患者抗菌药物使用率≤20% （2）住院患者抗菌药物使用率≤60%
2．有干预前后分析报告，体现改进效果。
4．15．5．2
根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）
【Ｃ】
1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。
2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。 3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6 个月一次。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。 2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。
3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100 张、住院病历30 份，发现问题，及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
4．15．5．3
落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）
【Ｃ】
1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。
2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。
3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并
“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。
4．15．5．4 加强抗菌药物购用管理。（★）
【Ｃ】
1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许