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社区责任医生上门巡诊制度
为保障广大社区居民身体健康，及早发现与治疗疾病，最大程度的减轻社区居民因生病带来的医疗费用负担，社区责任医生应积极开展上门巡诊，并努力实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的目标。
1. 社区卫生服务中心应成立责任医生团队，人员由社区责任医生和社区护士组成。
2. 开展广泛的宣传教育，使群众了解巡回医疗的重要性，使群众积极主动的参与其中。
3. 按照“定期+按需”的原则，开展连续的巡诊上门服务，内容包括健康体检、老年病普查、常见病、多发病诊疗、发放健康处方、免费测量血压、健康教育等。
4. 社区责任医生开展巡诊服务时应随带血压计、听诊器、常用药品、健康教育资料、健康处方和责任医生名片等。
5. 对已发现的老年常见病通过家庭随访的方式进行跟踪，以保证随访对象得到经济、有效的治疗。
6. 对慢性病（高血压、糖尿病、精神病、结核病、肿瘤等）病人开展健康咨询、用药指导、行为干预等。
7. 对巡诊中发现的病情严重者，应建议并负责联系住院，出院后积极做好患者恢复期的康复工作。
8. 社区责任医生要加强对辖区内各类基础信息的收集与汇总工作，在巡诊过程中或结束后要及时认真记录巡诊情况，并归入服务对象的健康档案。
9. 每年每户居民上门免费服务次数不少于1次，对于有健康需求的居民可签订保健合同，在规定的10项免费服务外，提供有偿服务。
家庭病床工作制度
1. 为适合在家庭条件下进行检查、护理、治疗的病人建立家庭病床。
2. 家庭病床收治的病种范围应结合中心的医疗条件和技术水平确定。
3. 家庭病床的医护人员应由医疗护理技术骨干担任，经培训后上岗，严格执行诊治、护理常规和各项操作规程，不断提高工作水平、工作效率。
4. 建立家庭病床病历和家庭护理病历，定期查房，并对家庭病床病人进行诊断、治疗、提供康复指导，必要时安排会诊、转诊。 5. 为医护人员配备适用于家庭病床开展工作的诊断、检查、治疗和抢救设备及必要的交通工具。
6. 家庭病床的收费应执行国家统一医疗收费标准。
社区健康档案管理制度
1. 以户为单位，一人一档的原则，建立家庭及个人健康档案，分文本类和电子类。
2. 健康档案的内容包括基本人口信息，健康体检、重点人群服务记录和其它卫生服务记录，保证记录真实、准确。
3. 设立健康档案资料室，对健康档案实行集中保管，按居委会名和编号顺序，专柜分册存放，保持整洁、美观和规范有序，无污损，无丢失。
4. 社区卫生服务中心应设立档案室管理员。健康档案主要由辖区责任医生保管、阅览或利用，不得转借、涂改和丢失；确保个人隐私不向外泄露，严格保密制度。
5. 责任医生要对健康档案按照60岁以上老人、困难群体、儿童、孕产妇、慢性病人进行分类专册登记，档案盒要有索引目录和分类信息登记。
6. 实行动态管理，生活行为因素每年免费监测1次。60对以上居民每年一次的健康体检，以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案。对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。 7. 资料管理人员及社区责任医生，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析，及时反馈。责任医生应将非本人责任辖区居
民的诊疗情况及时反馈给辖区责任医生，以便纳入该居民本人的健康档案。
8. 凡居民因大病转上级医院住院时，可以把病人原始档案里的资料借给转诊医生，但必须办理借阅登记手续；出院后及时归还，并及时将本次住院概况记入档案。
9. 社区健康档案，每年更新增补1次。社区健康档案主要包括社区基本资料、社区卫生服务状况和社区居民健康状况等。 10. 非社区卫生服务资料管理人员，不得随意翻阅已经建档的各种资料。除辖区责任医生外的本中心人员调出、转借各种档案资料，须经档案室管理员同意；非本中心工作人员，调出、转借各种档案资料，须经中心主任同意。