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首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书
性别 年龄 科别 病案号： 床号 检查/治疗项目：全肺灌流术 一、检查/治疗目的： 治疗肺泡蛋白沉着症。 二、检查/治疗的适应症： □ 肺泡蛋白沉着症（PAP）； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.麻醉意外；2.气管插管中出现出血、窒息、喉头水肿、心跳骤停等；3.低氧血症，呼吸衰竭；4.肺活量减少；5.灌洗液流入对侧；6.肺不张；7.低血压；8.液气胸；9.支气管痉挛；10.肺炎；11.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日
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首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书
性别 年龄 科别 病案号： 床号 检查/治疗项目：射频腭咽成型术 一、检查/治疗目的： 缓解睡眠打鼾和呼吸暂停，改善缺氧和睡眠质量。 二、检查/治疗的适应症： □ 单纯鼾症，轻、中度阻塞性睡眠呼吸暂停伴有软鄂肥厚、低垂者； □ 软鄂后间隙较宽、悬雍垂粗长、扁桃体肥大，不伴有明显舌根后坠者； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.麻醉意外；2.术中出血和呼吸困难；3.术后短期出现缺氧和呼吸暂停加重；4.感染；5.术后复发；6.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日
MR—331
首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书
性别 年龄 科别 病案号： 床号 检查/治疗项目：胸腔穿刺 一、检查/治疗目的： 明确胸腔积液性质，同时/或行胸膜活体组织检查以明确病因；进行排放胸腔积液/气体；胸腔内注射药物；胸腔内冲洗等治疗 。 二、检查/治疗的适应症： □ 不能确定性质的胸膜病变； □ 不能确定性质的胸腔积液和气胸； □ 胸腔积液/气胸患者排放胸水/气体； □ 需向胸腔内注射药物进行治疗； □ 胸腔冲洗术； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.麻醉副反应；2.胸膜反应；3.损伤肋间肌肉或神经；4.诱发哮喘；5.低氧血症；6气胸；7.血胸与咯血；8.胸腔感染或结核播散；9.气体栓塞；10.心跳、呼吸骤停；11.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日
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首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院
姓 名 临床诊断 侵入性检查/治疗知情同意书
性别 年龄 科别 病案号： 床号 检查/治疗项目：支气管镜检查 一、检查/治疗目的： 检查气管和支气管内的病变，直接获取病变组织及刷片、肺泡灌洗液以协助临床疾病的诊断与治疗。 二、检查/治疗的适应症： □ 肺野肿块、肺门增大块影、阻塞性肺炎、肺不张； □ 不明原因的咯血或痰中带血； □ 难以解释的干咳或咳嗽性质改变； □ 痰检发现可疑癌细胞，查明病变部位； □ 肺癌的诊断、术前分期和评估切除范围等； □ 不明原因的局限性哮喘、声带或膈肌麻痹、上腔静脉阻塞、胸腔积液和胸膜疾病； □ 支气管和肺部感染性疾病； □ 肺部局限或弥漫性病变的灌洗、肺活检； □ 观察气管插管或气管切开后的气道内粘膜病损或插管位臵是否适当； □ 观察胸外伤后有无气管撕裂或其他损伤； □ 气管、支气管和肺疾患的治疗； □ 其它。 三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况： 1.麻醉药物过敏；2.喉痉挛、喉头水肿、支气管痉挛和窒息；3.低氧血症、心律失常和心脏骤停；4.出血；5.气胸；6术后发热；7.细胞刷检钳、活检钳折断；8.其它。 以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。 四、出现上述各种并发症的治疗对策： 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。 上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉臵管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。 五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。 □社会基本医疗保险 □公费医疗 □大病统筹 □商业医疗保险 □自费 □其它 六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。 患者签字： ，家属签字： 家属与患者关系： ，家属联系方式： 家属地址： 医生签字： 签字日期：20 年 月 日
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