发布时间 : 星期一 文章医疗质量评价体系与考核标准 - 图文更新完毕开始阅读37b0c210964bcf84b8d57b00
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评价指标 评价要点 治，并做好必要的隔离和消毒。 8.在实施标准预防的基础上，根据急诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 9.所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。 10.医疗废物、废水严格按照医疗废弃物处理规定执行。 评价方法 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 分值 4.急诊观察室管理。 1.严格执行留观病人查房制度，并有记录。 2.患者留观时间原则上不超过72小时。 3.留观病人应有观察病历，抢救病人建立抢救记录，输液病人应有门急诊病历、处方、输液医嘱或输液卡及观察记录。 4.留观病人实施交接班制度。 六、护理质量与持续改进 1.加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。 2.护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程。 3.护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三
1.急诊、急救室环境整洁、安全，秩序良好。 2.护理人员行为规范，仪表整洁。 3.护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。 4.物品放置规范，标识、标牌醒目。 病房环境不整洁、秩序不好各扣0.5分；病房环境存在安全隐患扣1分。 不符合要求各扣1分。 无工作计划及总结各扣2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。 物品放置不规范扣1分；物品放置与标识不符扣1分；标识不清扣0.5分。 5.急救设施、设备性能良好，确保使用过急救设施、设备不全，缺一样扣1分；程中的安全。 设施、设备性能不好，不能确保使用过 程中安全扣2分。 1.护理部下发的护理工作制度、岗位职责、未按要求组织学习的每项扣0.5分，护操作规程按要求组织学习，科室开展新业理常规建立不及时扣0.5分，无补充、务、新技术建立护理常规及时，护理常规无定期修改的酌情扣0.5分。 有补充、有修改，体现护理业务水平的提 高和工作的持续改进。 2.护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。 3.护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。 4.护士有效落实查对制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度。 5.各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。 1.科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。 5
现场询问3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。 落实有缺陷各扣1分。 现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。 现场抽查3名护士，执行有缺陷的每人1分。 科室无相关培训及考核计划的的每项扣1分；无培训及考核记录扣1分；记录不规范或无原始资料扣0.5分。
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评价指标 基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。 4.临床护理工作以病人为中心，设置符合效益原则，人力资源配置专业 化，保证临床工作需要。有效落实护理措施，确保病员的安全，提高护理工作质量。 5.加强对急救药品及器材的管理，抢救设备设施齐备、完好，急救仪器处于备用状态。 6.加强护理缺陷管理，制度并实施不良事件报告和管理制度。
评价要点 2.“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。 1.护理人员经过院内、院外专业培训，熟练掌握急诊、急救基本技能，能满足临床需要。 2.建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务 及时、安全、便捷、有效。 3.分、预诊24小时有专人负责，主动应诊，分诊准确、及时。 4.急诊抢救工作及时，按病情轻重缓急，及时护送危重病人到相应分区进行诊治。 5.有急危重症相关抢救规范和工作流程。 6.护士熟悉常用抢救药品的作用及用法。 7.接受“120”院前调度后，急诊护士在5分钟内随救护车及时到达现场，并配合医生实施抢救。 8.护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。 9.各种管道清洁、通畅，固定妥善，无脱落。 10.每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。 1.抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、呼吸器，氧气枕是否处于备用状态。 2.抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。 3.急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。 评价方法 现场抽查护士“三基三严”情况，1人不合格扣1分。 护理人员未经过专业培训扣1分，急诊急救技能掌握不全扣1分。 执行有缺陷扣1分。 执行有缺陷扣1分。 执行有缺陷的每项扣1分。 一项不符合要求扣1分。 抽查3名护士，未达到规定要求每人扣1分。 未达到规定要求的不得分。 未实行分床护理的不得分，为体现以病人为中心或不充分的酌情扣0.5-1分。 分值 管道护理未落实扣0.5分；未标识扣0.5分；未达到有效引流扣0.5分；固定不妥善扣0.5分。 无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2分，无记录扣1分。 未达到规定要求的每一项扣1分。 未达到规定要求的每一项扣1分。 急救药品过期、变质不得分；未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无记录每一项扣0.5分。 4.保证护理人员对急救仪器能正确操作。 抽查3名护士，未达到要求的扣0.5-1 分。 1.有重点护理环节的管理制度、应急预案无管理制度、应急预案与处理流程的不与处理程序，重点包括输血反应、用药错得分，不符合要求的各扣0.5分。 误、输液反应、药物不良反应等。 2.制定预防不良事件的防范措施，上报制无不良事件的防范措施，上报制度及流度及流程，不良事件报告率100%。 程的不得分，隐瞒不报者不得分。 6
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评价指标 7.按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。 8.贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染管理控制工作，有效预防和控制医院感染。 评价要点 3.护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。 4.毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时，空安賠回收，未用完的毒麻药品有销毁记录。 5.药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范，醒目，高危药品有红色标示。 6.保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重病人是否实行床旁交接；对有坠床危险的病人是否采取防护措施。 7.输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。 1.急诊及观察病历和处置记录准确，按照规范要求书写。 2.各种救治和抢救记录符合要求，并可以溯源。 3.医嘱处理及时，查对认真，记录规范。 4.护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色。 1.区域布局合理，流程符合要求。 2.护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。 3.传染病人及时隔离，记录完整，按规定上报。 4.护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。 5.护士严格执行手卫生制度，坚持“六步”洗手法，定期接受手卫生监测。 6.各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。 7.无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。 8.使用中的消毒液有标识，无过期。 评价方法 抽查3名护士，查对制度执行不到位，每人扣1分；医嘱漏执行扣2分。 未按规定要求管理不得分；交接记录执行不到位扣1分。 药品混装、裸装各扣1分；药品标识不规范扣1分；高危药品无红色标识扣1分。 分值 对高危患者未进行风险评估扣1分；无 警示标识扣1分；护理措施落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。 执行有缺陷的每项扣0.5分。 抽查3份病历，记录不规范的扣1分。 记录有缺陷扣1分。 不符合要求每一项扣1分。 不符合要求每一项扣1分。 不符合要求每一项扣1分。 抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每一项扣1分。 不符合要求扣1分。 执行有缺陷发现一次扣1分。 洗手不规范一人扣0.5分；手卫生监测不合格扣2分。 监测未达标不得分；资料记录不全扣1分。 无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣1分。 消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣0.5分。 9.用后物品处理规范。 用后物品处理不规范扣1分。 10.垃圾分类存放、锐器有专用容器收集，垃圾存放不规范扣1分；处理不及时扣处理及时。 1分。 7
七、继续培训与物
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评价指标 资管理 1.认真做好急诊医护人员继续教育与培训工作，不断提高急诊急救质量。 评价要点 1.急诊医护人员应接受急诊专科培训，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力。 2.急诊医师应当具有3年以上临床工作经验，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼吸机、 血液净化及创伤急救等基本技能。 3.急救护士应当具备3年以上临床护理工作经验，经规范化培训合格，掌握急诊、危急症患者的急救护理技能，常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程。 4.急诊护士人员应定期接受急救技能的再培训。 5.急诊医护人员每年至少参加2次以上急诊医学相关技能演练，并有相关记录。 6.急诊医师应经过规范化的相关学科轮转培训。75%人员相对固定，轮转人员轮转时间 不短于3月/轮，每一急诊工作单元应有二线医师（主治医师以上）负责。 1.仪器设备准备：心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器（有中心负压吸引可不设备）、给氧设备、便携式氧气瓶、洗胃机、便携式超声仪、床旁X线机、配备血液净化设备和快速床旁检验设备。 2.急救器械准备：一般急救搬动、转运器械，各种基本手术器械。 3.抢救室急救药品：心肺复苏药物；呼吸兴奋药；血管活性药；利尿及脱水药；抗心律失常药；镇静药；止痛、解热药；止血药；常见中毒的解毒药、平喘药、纠正水电解质酸碱失衡类药、各种静脉补液液体、局部麻醉药、激素类药物等。 4.各种出诊箱及抢救车内急救药、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。 5.抢救设备应进行定期检查和维护，保证设备完好随时处于功能状态。 8
评价方法 未按要求执行不得分。 抽查医师理论及技能，不合格者视其情况不得分。 抽查护理人员理论及技能，不合格者视其情况不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 缺一项即不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 不符合要求不得分。 未按要求执行不得分。 分值 2.做好急救物资准备，保障急诊急救工作顺利进行。 八、医院感染防控与持续改进（100