发布时间 : 星期四 文章《人身保险》案例库答案 - 图文更新完毕开始阅读3806277b814d2b160b4e767f5acfa1c7aa008202
为此，姚翠住院治疗共花去医疗费1800元。 幼儿园的孩子均在保险公司投了人身保险，事故发生后，保险公司及时给姚翠赔付了保险金1800元。然而，姚翠的父亲在得到保险金后，认为女儿的受伤是舒小强的过错造成的，尽管保险公司已赔付，但舒小强仍应承担赔偿责任。于是，他要求舒小强之父赔偿其女医疗费计1800元。舒小强之父则认为，姚翠的医疗费已由保险公司理赔，自己再赔没道理；如果他给姚翠赔了医疗费，保险公司又向他追偿付给姚翠的保险金，姚翠就会获双重赔偿。所以，舒小强之父便以姚翠不能获双重赔偿为由拒绝赔付。
问舒小强支付的拒赔理由是否成立，并说明理由
本案中，保险公司赔付保险金，是因为姚翠的投保行为与保险公司之间构成保险法律合同关系；而舒小强之父需要赔偿的是因舒小强不慎推倒姚翠的行为所引起的侵权法律关系。这两种关系属于不同性质的两个民事法律关系。法律没有规定这一方赔偿了另一方就可免责不予赔偿。因此，姚翠获得双重赔偿是合法的。
我国《保险法》第67条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤害或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。”因此，保险公司在向姚翠赔付保险金额后，没有再向侵害人舒小强追偿。 案例24.
1995年11月2日，孙某夫妇每人投保了100万元人寿保险并缴纳了保险费，11月3日，保险公司同意承保并签发了正式保单，保单上约定承担保险责任的时间为11月3日零时。11月4日，孙某夫妇在外出途中发生车祸，当场死亡，保单受益人孙某夫妇的父母向保险公司索赔。保险公司认为，根据该公司投保规定，人身保险合同金额巨大的，应当报总公司批准并且必须经过体检后方可承保，孙某夫妇违反了保险公司关于投保方面的规定，因此，该保单并没有发生法律效力。保险公司据此作出了拒赔决定。孙某夫妇的父母不服，向法院起诉，要求保险公司承担给付保险金的责任。
保险公司违反内部规定承保 保单是否有效？
本案争议的焦点在于：未按照保险公司的规定签发的保险单是否具有法律效力？从本案的事实来看，保险公司签发保险单，不符合保险公司的投保规定，即人身保险合同金额巨大的，应当报总公司批准，并且必须经过体检后方可承保。本案中的被保险人受领之保险单并没有经过总公司的批准，被保险人也没有经过体检。实际上，本案所涉及到的问题时，巨额保险单须报总公司批准，以及被保险人必须体检的投保要求，保险人在订立保险合同时，是否已经向被保险人说明，或者已经写进了合同中。
保险合同为最大诚信合同。在订立保险合同时，保险人应当将保险合同涉及的重要事项向投保人作如实的说明。我国《保险法》第16条第1款规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容；第17条规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，保险人在订立保险合同时，对于责任免除条款未向投保人作明确说明的，责任免除条款不产生效力。
保险公司规定之巨额保单应当经总公司批准或经过体检后承保，仅仅具有约束保险公司的分公司及其业务人员的效力，除非在订立保险合同时，保险人已经将此等效果明确地向被保险人进行说明，否则，保险公司有关巨额保单批准或体检后承保之规定，对被保险人没有任何约束力。巨额保单应当经总公司批准或经过体检后承保之规定，具有免除保险人的责任之效力，保险人若希望将此等条款加入保险合同，应当对投保人（被保险人）作明确的说明。在本案中，保险公司未向被保险人说明，巨额保单应当经总公司批准或经过体检后承保，对被保险人没有任何约束力，除非保险公司已经将此等事项写进保险合同，并向投保人说明或提醒投保人注意。被保险人与保险公司订立的巨额人寿保险合同的效力，并不能仅仅因为“没有经总公司批准或未经体检”而无效。若法院仅仅因为本案争议的保险单之签发违反“巨额保单应当经总公司批准或经体检
后承保”之规定，判决本案争议的保险合同无效，不符合我国法律的有关规定。 案例25.
诉外Ａ（被保险人）同Ｙ（保险公司，被告）之间签订了死亡保险金为
４５００万日元的意外伤害保险合同。保险期限为１年。保费为１４万日元（一次性交费）。投保３个月后，Ａ在某日中午驾车外出时，车从港湾的岸边坠入海中，溺水而死。Ａ的妻子Ｘ（原告），遂向Ｙ请求支付死亡保险金。Ｙ以Ａ是自杀为由，拒绝支付Ａ的死亡保险金。为此，Ｘ遂向地方法院提起诉讼。地方法院在审理后，认定Ａ确属自杀，驳回了Ｘ的请求。Ｘ不服地方法院的判决，向高级法院提起控诉。高级法院重新审理以后，认为由于认定Ａ自杀的根据不足，不能确定Ａ是否是自杀。因此改判Ｙ败诉。判决Ｙ向Ｘ支付Ａ的死亡保险金。 案例26.
黄先生以自己为被保险人于1996年11月1日投保了终身保险10万元，并
附加住院医疗特约保险3万元。1998年5月22日至1998年6月22日，黄先生因脑瘤在天坛医院住院治疗，共花费医疗费31735.87元，被保险人在治疗结束后向公司提出索赔申请。经保险公司理赔人员调查后证实黄先生因脑瘤住院这起事故属于住院医疗保险约定的保险责任，于是向黄先生支付了21394.33元的保险金。黄先生则认为保险公司应承担所有的医疗费用。
问保险公司的处理是否恰当，请说明理由
1、该案例中黄先生投保一年多后患病住院，超过住院医疗保险特约所限定的90天保险观察期，所患病症也符合保险合同条款约定，因此保险公司应当给付保险金。那么保险观察期的概念是什么呢？一般来说，保险公司在险种条款规定中明示：自本特约生效九十日起开始负保险责任，即从保单生效日算起的90天内为保险观察期。对于被保险人在保险观察期内所患的疾病，即使符合保险合同的约定，保险公司也不予赔偿，这种做法主要是为了防止那些带病投保客户带来的额外风险；而被保险人在保险观察期外所患的疾病，只要符合保险合同保障范围，保险公司就必须加以赔偿。
2、按照住院医疗保险特约条款约定，该案中应赔付的费用不包括护理费、伙食费、挂号费等费用，而包括西药费、中成药费、手术费、化验费、治疗费等共计31394.33元。此前被保险人已在单位报销了10000元，剩余21394.33元医疗费需向保险公司申请理赔，而按医疗保险特约条款规定分档累计计算出的保险金为：（5000－1000）×0.6＋（20000－5000）×0.7＋（31394.33－20000）×0.8＝22015.46元，此数为保险公司赔付的最高限额。由于住院医疗保险是补偿型保险，赔付金额不能超过实际花费，因此被保险人在单位报销后的余款21394.33元，就是保险公司的实际赔付金额。 案例27.
甘肃某地一对夫妇于当地派出所领养了一弃婴，并为其办理了蓝印户口。之
后不久，夫妇俩分别在不同的保险公司为该婴儿购买了以自己为受益人的数份人身保险契约，保险金额达35万元。两个月以后某天，养母带养女到公园游玩，小孩溺水于次日死亡。事故发生时小孩的养母并不在船上。该养父母因此向保险公司索赔，遭保险公司拒绝，双方争执不下遂对簿公堂。
请根据所学知识分析保险公司的拒赔是否合理，并说明理由
分析： 法院认为，由于该夫妇收养弃婴时均未满30岁，不符合我国《收养法》关于收养人条件的规定，加之未履行民政部门登记义务，所以收养关系不成立。由于合同主体地位丧失，保险合同亦随之无效。最后判决保险公司拒绝赔付成立，同时保险公司承保时由于未尽足够注意义务，应承担主要过错，退还保险单现金价值。 案例28.
1993年10月，肖某因患肺气肿无法正常上班，便办了提前病退手续。1994
年4月，保险公司的业务员到肖某所在工厂的宿舍宣传保险，上门展业。肖某在得知了有关保险内容后，便要求为自己投保简身险，并当即填写了投保单，保险期限15年，每月保费24元，保额为5000元，起保日期为1994年4月14日，肖某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。此后，肖某一直按时交纳保险费。1997年9月4日，肖某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写了出险通知书，要求死亡给付。保险公司接到报案后进行了调查，发现被保险保前患有严重肺气肿，并且是因患病而提前病退，这显然是不符合简身险的投保条件：身体健康，能正常劳动和正常工作，即符合全勤工作和劳动条件的人。肖某在“健康状况”一栏中故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，违反了《保险法》第16条的规定，而且肖某所隐瞒的事实，是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。肖某死于肺心病，这与其曾患的肺气肿有一定联系。对于这种情况，保险人是有权解除保险合同的，肖某之子则提出保险合同订立已超过两年，适用不可抗争条款。对此案，保险合同当事人双方的分歧颇大。
请根据所学知识分析保险公司是否应承担赔偿责任
本案争议的焦点在于什么是不可抗争条款?我国《保险法》对此是如何规定的?按照《保险法》应怎样处理该案? 不可抗争条款指的是在人寿保险和健康保险合同中，投保人未履行如实告知义务而订立合同，经过一定期限(一般为两年)后，保险人不得以投保人或被保险人违反最大诚信原则为由，解除保险合同或拒绝承担保险责任。也就是说，超过了两年，既使查明投保人采取隐瞒、欺诈手段订立了保险合同，保险人也无权解除保险合同。
人寿保险和健康保险条款的费率设计是以一定的年龄、健康状况，所从事的职业为依据的，但在保险活动的实务中，如果是保额较低，往往不体检，不去调查核实，只要求投保人在投保时如实告知保险人所询问的内容即可。《保险法》第16条关于保险人的说明义务和投保人的告知义务及违反告知义务的法律后果的规定表明，双方当事人的义务是法定义务而非约定义务，全面履行自己的义务是订立合法有效的保险合同的前提。
一般而言，不可抗争条款包括的范围，指的是年龄和健康。我国在不可抗争条款规定中，对年龄的误报是有明确说法的。《保险法》第53条第1款规定：“投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但是自合同成立之日起逾两年的除外。”即年龄误报超过了两年，保险人不能行使合同解除权；而对于保险实务中争议最多的“健康”情况不如实告知，我国的《保险法》则无相应规定，并在现有的寿险、健康险条款中，对健康均未有不可抗争的内容。
肖某之子以保险合同的订立超过了两年为由，虽然有健康不如实告知的情节，保险公司也不能因此行使合同解除权而提出了赔偿的请求。尽管在国外许多国家规定，对健康的未如实告知只要过了一定期限，保险人就将丧失保险合同解除权，甚至我国的保险理论界对此规定也不采取排斥的态度，在一些教科书中，也对这一问题作了阐述，但是，在我国的保险业务中，还没有明确的法律依据。《保险法》第3条规定：“在中华人民共和国境内从事保险活动，适用本法。”那么，我国《保险法》对此未作规定，便依条款约定，而条款中的除外责任明白无误地写着：“投保人或被保险人对投保隐瞒或欺骗行为”属于除外责任，因此，保险公司对此案拒赔有其法律依据。 案例29.
1996年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，龚某经同事吴某推荐，与其一同到保险公司投了保，办妥有关手续。填写投保单时没有申报身患癌症的事实。1997年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。
请根据所学知识分析保险公司是否应承担赔偿责任
答案：被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解（患某种疾病），也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下，投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本例中，龚某不知自己已患有胃癌，仅从他未声名自己已患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实（这一事实对保险人来说无疑是很重要的）是不可能有不知道的，他却没有加以说明，问题有关键恰恰在这里。也就是说，在被保险人确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符（如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，他申请患过胃病）他在义务履行上是绝对无瑕疵的，但是如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实，则犯有未适当告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金，并视故意和过失的动机不同，决定是否退还保费。 案例30.
案例简介：1998年3月17日，曾某在寿险公司业务员的动员下填写了终
身寿险投保单，并支付了首期保费。同年4月2日，曾某因意外事故不幸死亡，其家属凭借保费收据向保险公司索赔，却遭到拒绝。保险公司的理由是，曾某还没有进行体检，保险单亦尚未签发，双方之间不存在权利与义务关系，所以不需赔付。
此案例到底该不该赔呢? 请说明理由
保险合同生效是指保险合同对当事人双方发生约束力，通常是在合同成立以后，投保人缴纳保费立即生效 保险公司已向曾某收取保费，视为已表示同意承保，保险双方的权利义务关系成立，保险公司应该履行赔付责任。 57条14条 案例31.
某被保险人投保意外伤害保险，保额 800 ， 000 元。在保险期限内的一次意外事故中造成一目永久完全失明（残废程度 50% ）并两上肢永久完全丧失机能（残废程度 100% ）。
保险人应如何给付保险金？
不同的意外险条款可能会有不同的规定，具体以条款规定为准。不过，一般情况下，当达到条款上约定的多个给付项目时，累计给付金额不超过保险金额。本案中，失明可赔40万，上肢残疾可赔80万，累计可赔120万，但其保险金额为80万，故应按80万给付。 案例32.
1996年4月，投保人王某为自己投保了一份保额为10万元的20年期两全保险，并指定死亡保险金的受益人为自己的儿子，保费采取10年每月分期缴付方式。1999年10月，王某因病身亡。在理赔过程中，理赔人员发现王某尚未缴纳1999年9月的保险费，但是时间尚未超过30天的宽限期间。
你认为保险公司对本案应怎样处理？说明其原由。
王某虽未交2010年9月的保费，但时间未超过60天宽限期，保单继续生效。 案例33.
某人凌晨1点起床小便时突然晕倒在卫生间台阶上，头部外伤出血，失去自救呼叫能力，他人在约1个小时后发现送医院，后因颅内大出血死亡，
问是否为意外伤害责任？保险人该作何处理？ 案例34.