发布时间 : 星期四 文章《人身保险》案例库(答案更新完毕开始阅读3806277b814d2b160b4e767f5acfa1c7aa008202
上约定承担保险责任的时间为 11 月 3 日零时 .11 月 4 日 , 孙某夫妇在外出途中发生车祸 , 当场死亡 , 保单受益人孙某夫妇的父母向保险公司索赔 . 保险公司认为 , 根据该公司投保规定 , 人身保险合同金额巨大的 , 应当报总公司批准并且必须经过体检后方可承保 , 孙某夫妇违反了保险公司关于投保方面的规定 , 因此 , 该保单并没有发生法律效力 . 保险公司据此作出了拒赔决定 . 孙某夫妇的父母不服 , 向法院起诉 , 要求保险公司承担给付保险金的责任 .
保险公司违反内部规定承保 保单是否有效?
分析本案的关键问题在于确定保险公司的内部规定对投保人是否具有约束力。保险公司的内部规定是保险公司用以指导业务、规范内部管理的一系列规则和制度，比如核保规则、审批制度等，这些规定一般由保险公司的管理人员内部掌握。如果保险公司的内部规定已在保险合同中明确体现或者已明确告知了投保人，投保人已完全知晓，这些规定对投保人应当具有约束力。但是，如果这些规定并没有在保险合同中明确体现，也没有在订立保险合同时告知投保人，那么，这些规定对投保人应当不具有约束力。《保险法》第１６条规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。本案中关于巨额保险合同须经上级公司批准后才能发生效力以及必须体检后才能承保等规定，保险公司并未在合同中注明，也没有告知孙某夫妇。从法理上讲，以投保人完全不知道的内部规定来约束他是不公平的。试想，本案因为孙某夫妇发生了保险事故，所以保险公司援引内部规定以达到拒赔的目的，反之，如果保险期满时孙某夫妇没有发生保险事故，保险公司是否会顺理成章地收取保险费，而不援引内部规定主张合同无效呢?由此可见，本案中保险公司的内部规定对孙某夫妇不具有约束力，不能作为判定保险合同无效的依据，保险公司应当承担保险责任。 案例51.
１９９６年３月，陈某向保险公司投保了１０万元递增养老保险，指定其大儿子为受益人。１９９８年５月，陈某因患肾癌病情恶化，临终前，陈某约见当地村委会委员，并立下口头遗嘱，考虑与大儿子同父异母的小儿子尚未结婚，表示将保险金的受益人改为小儿子，特此请村委会向保险公司证明。次日，陈某去世。１９９８年６月，陈某的大儿子持相关保险资料及陈某的死亡证明向保险公司提出了理赔申请，保险公司经审核，认为属于保险责任，决定给付身故保险金。就在这时，保险公司又接到了陈某的小儿子要求给付保险金的申请。陈某的小儿子在提出申请时向保险公司提交了盖有村委会证明印章的陈某生前口述的遗嘱。保险公司经研究，将１０万元保险金支付给了保单上指定的受益人陈某的大儿子。陈某的小儿子不服，向法院提起诉讼
问：订立遗嘱变更受益的行为是否有效，保险金如何给付？
案的关键问题是遗嘱是否可以变更受益人？从受益人变更的各国立法看，一般有三种方式：一是申请变更。目前大多数保险合同要求投保人或被保险人向保险公司提出书面申请，保险公司记录新的指定受益人，并将记录复印后给投保人或被保险人。这时投保人不必将原始保单交给保险人批注；二是批注变更。投保人将原始保单交给保险公司，由保险公司在保单上批注后变更方可生效；三是保险人选择批注变更。此种方法综合了上述两种方法，保险人允许投保人或被保险人通过申请变更受益人，但如果保险公司认为必要，保留要求投保人提供保单加以批注的权利。但一般保险人不要求保单批注，除非受益人的指定表明可能出现解除合同的问题。 我国法律并没有明确规定遗嘱能否变更受益人的问题。但根据《保险法》变更受益人的程序要求，未通知保险公司并由保险公司加以批注的遗嘱变更不符合法定的程序，所以不应受法律保护。保险公司将保险金交付给陈某大儿子的做法是正确的。
案例52.
两年前，某工厂为单位所有职工投保了团体意外伤害保险，每人保险金额 2 万元，保险期限为 1 年。 3 个月后，该厂职工孙某某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使其复苏后，孙某某一直处于脑缺氧状态，一个星期后死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属
于医疗意外死亡。事后，孙某某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以孙某某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。
保险公司这样处理究竟合理不合理？
孙某施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害，而且做手术是经过孙某本人同意的，也就是说在手术之前孙某就已经知道手术存在着风险。排除医生在手术过程中存在过错的情况，在手术过程中，孙某出现心跳过速、呼吸骤停是医生和孙某事先都没想到的，死亡确实属于意外。虽然如此，孙某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。也就是说，确实手术过程中有意外，但并不是意外伤害。所以，虽然被保险人死亡了，但并不能构成意外伤害保险所负责的保险责任。 构成意外伤害保险的保险责任必须具备三个必要条件：
(1) 被保险人在保险期限内遭受了意外伤害。这包括两个方面的要求：一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实，而不是推测的；二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内，如果意外伤害发生在保险期限开始之前，而死亡或伤残发生在保险期限之内，不构成保险责任。
(2) 被保险人死亡或残疾。这里指的是在法律上发生效力的死亡和残废。死亡有两种，一是生理死亡，即已被证实的死亡；另一种是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。
(3) 意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因。该条件要求意外伤害与死亡或残废之间必须存在因果关系，否则不能构成保险责任。这里的因果关系包括意外伤害是死亡或残废的直接原因、近因、诱因三种情况。 构成意外伤害保险的三个条件要同时具备，缺一不可。
案例53.
被保险人32岁时投保终身死亡保险，保额10000元，每年应缴保费80元。但由于投保时年龄误报为34岁，故每年实收保费85元。10年后保险人发现被保险人的年龄误报。
问：关于年龄误报有几种处理方法？各应如何处理？
《保险法》第十六条规定：自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。所以在2年内，保险人可以解除合同，2年后，就不能解除合同，且需要承担相应的责任。同时，第三十二条 规定：投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权，适用本法第十六条第三款、第六款的规定。
投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。也就是根据实际年龄进行处理，多交的，退还，不免保费的，投保人补交，按合同的比例对应保险金额赔偿。
案例54.
1996年4月，投保人王某为自己投保了一份保额为10万元的20年期两全保险，并指定死亡保险金的受益人为自己的儿子，保费采取10年每月分期缴付方式。1999年10月，王某因病身亡。在理赔过程中，理赔人员发现王某尚未缴纳1999年9月的保险费，但是时间尚未超过30天的宽限期间。
保险公司对本案应怎样处理？说明其原由。
王某虽未交2010年9月的保费，但时间未超过30天宽限期，保单继续生效 案例55.
被保险人武某，系大连市开发区六中一年级学生， 1995 年 9 月由该校集体组织投保中小学生及儿童平安健康保险，投保时指定其母为受益人，保险期限为一年。 被保险人武某的父母于 1993 年 5 月离异。武某同母亲、外婆一起生活。 1995 年 10 月 9 日被保险人与其母、外婆在家中被杀，被保险人在其母、外婆之后死亡。根据《中小学生及儿童平安健康保险条款》第 6 条规定，属于保险责任，应给付平安保险金 3000 元。几乎同时，被保险人武某的舅舅和生父各自向开发区保险公司申请领取该被保险人的平安保险金。
请分析保险公司应如何处理该项索赔。如果本案中是被保险人先死亡，最后是其外婆死亡，则保险公司又如何该处理？ 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先前一种配给舅舅，后一种配给父亲
案例56.
2002 年 6 月 22 日，甲为自己投保了生死两全险，其子乙为受益人。 2004 年 7 月 15 日，甲在旅游途中发生意外事故不幸死亡。在悲痛之后，乙找到保险公司申领保险金，保险公司经调查，确认甲的死亡属保险责任范围。但当保险公司查验乙提供的有关证明材料时，发现甲投保时所填写的投保年龄 63 岁是虚假的，实际上，投保时甲已经超出了人身保险条款规定的最高投保年龄。保险公司遂以此为理由，拒付保险金，只同意扣除手续费后，向乙退还甲的保险费。乙则以甲并非故意虚报年龄，甲不存在过错为理由，要求保险公司按照合同支付保险金。双方争执不下，乙将保险公司告上法院。
请问：法院应如何处理本案 ? 为什么 ?
保险法规定：投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，按照合同约定退还保险单的现金价值，但是至合同成立之日起于两年的除外。本案中甲死亡距保险合同至成立与两年，根据上述规定，不管甲申报的年龄真实与否，保险公司无权解除合同，应承担给付保险金的义务 案例57.
1985 年 3 月， A 市电车公司职工王甲因患胃癌住院治疗，手术后出院在家休养。其亲属一直未将真实病情告诉王甲本人。 8 月，王甲见邻居李丙去中国人民保险公司 A 市分公司（以下简称 A 保险公司）办理投保手续，即委托李丙代其向 A 保险公司提出参加“简易人身保险（甲种）”的申请。李丙代王甲填写时，“健康状况”一栏未填写。 A 保险公司的承办人也未按规定对此进行核实便准予投保。王甲拿到保险单后，每月如约按期交纳保险费 1 元。 1986 年 6 月，王甲胃癌复发，经多次治疗无效而于 7 月 10 日死亡。王甲之子王乙以指定受益人身份到 A 保险公司请求给付保险赔偿金。 A 保险公司在审查王乙提交的有关证明时发现，王甲死亡病史上载明，王甲在投保时已患胃癌并休养在家，即以王甲投保时已患胃癌，不符合”简易人身保险（甲种）”的规定为由，拒绝给付保险金。王乙于 1988 年 1 月至 1991 年 2 月间，数次到 A 保险公司请求给付保险赔偿金未果，遂于 1991 年 3 月诉至 A 市人民法院。
请分析保险公司应如何处理该项索赔。
在本案中,龚某不知自己已患有胃癌，仅从其没有声明自己患胃癌的角度看,并不算违反告知义务。但是,龚某对自己几个月前住过院,动过手术的事实是不可能不知道的，因为这一事实对保险人来说无疑是很重要的,他却没有加以说明,问题的关键恰恰在这里。
根据保险法的一般理论,告知义务要求告知内容是对事实的陈述,而非准确地阐明观点，它并不苛刻地要求投保人的告知完全准确无误,只要在投保人认知范围内他尽最大可能地履行了这项义务即可。也就是说,在被保险人确不清楚自己到底患何种病的情况下,倘若他对病情作了感知性陈述,尽管这种陈述不一定与事实相符(如患有胃癌,家属等善意地告诉他得的是胃病,他申报患过胃病),但是如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实,则犯有未适当告知重要事实的过错,应当承担违反告知义务的不利后果。 所以这种情况下，保险公司是否赔偿?可以很肯定的回答就是保险人是有正当理由拒绝赔偿的.由于投保人
未履行事先告知业务，保险人因此获得抗辩权,拒绝给付保险金。保险人因此获得抗辩权,拒绝给付保险金,并视故意和过失的动机不同,决定是否退还保费。
案例58.
1996 年 7 月 10 日，林某（男， 29 岁）以本人为被保险人向保险公司投 保递增养老年金险 20000 元，附加住院医疗险 5000 元。 1997 年 1 月 10-28日，林某因脑出血、左额叶动静脉畸形入院治疗，花费 9794 元，保险公司赔付医疗费用 5000 元；同年 10 月 10-14 日，林某又以同一病因住院，住院费用计 15985 元，保险公司又足额赔付 5000 元，同时决定终止附加住院医疗险。 林某对于终止附约的决定极为不满，认为既然附加险的保险费与主险的保险费一并交付，那么主险的保险责任未终止，附加险就自然有效，保险公司无权单方面解约，要求保险公司继续承保附加住院医疗险。
请分析林某的理由是否成立？并介绍我国健康保险续保条款的类型，结合判断保险公司可以如何处理该附加险。
【案例分析】
对于在本案情形下，保险公司能否终止附加住院医疗保险问题，现分析如下：从该《附加住院医疗保险条款》的规定来看，该险种是一年期短期险，且保险公司并没有承诺保证续保，至于附加险缴费期限同主险，只是对保费支付期间的限定，而不能理解为保证续保。因此，保险公司有权在每年附加险合同届满前，根据被保险人的健康状况及投保规则由核保人重新作出核保决定：可将既往病症（如：本案林某的脑血管畸形）及相关疾病列为保险公司责任免除范围；若不符合投保规则的承保条件的，则应予以拒保，由此终止该附加险合同。 【案例结论】
保险公司应该在给付第2个5000元赔付金的保险期满后，对林某进行核保，确认是否应该拒保或续保，而不是给付5000元保险金就立即终止该附加住院医疗保险合同。依据保险的原理，只有在投保主险的基础上才能投保附加险，但不等于说，只要主险有效，附加险就一定有效。附加险一般保险期限是短期的，以1年居多。如果在保险条款中没有特殊规定，保险公司有权在附加险期满后，对用原保单内容进行调整，如保险费、条款内容增加或减少等，其中也包括对要求续保的被保险人进行核保，是否让续保。这是符合保险的最大诚信原则。不过一旦附加险合法有效，即使是保险公司的失误（如不核保就给续保，但发现不能续保等），保险公司就没有理由终止该附加险，直至该附加险保险期满。因为保险合同也是合同，就要遵循《合同法》，在合同期间，当事人一方拒绝就合同事宜进行调整，另一方面就没有理由对合同单方面变更、甚至终止等行为。
案例59.
庄某 8 岁， 1999 年 9 月 1 日入学报名时投保了学生团体意外伤害险，保险 期限从当年 9 月 2 日至次年 8 月 31 日，受益人未填写。当年 9 月 9 日庄某放学 后，因与哥哥吵架负气喝农药致死。庄某之父母向保险公司索赔。
请分析保险 公司是否应给付保险金，给付给谁？
由于庄某未满10岁，属于无民事行为能力 ，故其自杀，保险人仍需给付保险金
案例60.
王先生及其妻子张女士经商议于 1997 年 3 月，由王先生作为投保人，给张女士投保了养老保险及意外伤害保险，两份保险的受益人均填写为法定。 1999 年 5 月 1 日晚，王先生与张女士因生意上的事情发生激烈争吵，王先生盛怒之下将张女士扼死。第二天晚上，王先生向公安局自首，公安机关定性为“激发性故意杀人”。张女士父母健在，其父母前来要求给付保险金。
请分析保险人应如何受理？