发布时间 : 星期四 文章《人身保险》案例库(答案更新完毕开始阅读3806277b814d2b160b4e767f5acfa1c7aa008202
赵先生的死亡发生在宽限期内，保险公司应对其负保险责任。其受益人将依照合同的约定得到30万元的保险金，但应扣除
其欠缴的保险费6500元，即其受益人实际获得保险金为30万元-0.65万元=29.35万元。
案例76.
2002年3月，刘某以自己为被保险人向某保险公司投保了“祥瑞终身寿险”，保单中约定刘某为被保险人，受益人一栏为空白，保险金额为12万元。2003年5月，刘某与彭某结婚。彭某为再婚，与前夫生有一子，归彭某抚养。2004年2月，被保险人刘某在家中阳台晾晒衣服时，不慎失足坠楼，在送往医院途中死亡。事故发生后，其妻彭某向保险公司报案。保险公司经调查、审核后认定属于保险责任范围，决定给付12万元人身保险金。但在该笔保险金的分配上发生了争执。刘某健在的父亲以法定继承人的身份要求分取该笔人身保险金的二分之一部分。而刘某的妻子彭某则提出，先分取该笔人身保险金的一半，剩下的6万元再由其本人及其与前夫的儿子与刘某的父亲三人均分。
请分析保险公司应该向谁支付保险金？理论依据是什么？ 案例78.
某医院妇产科是某保险公司母婴安康保险代理机构。妇产科因确诊一位临产孕妇怀有双胞胎, 便为其投保了双份母婴安康保险, 每份保险金额为2 000 元,并签发了两份保单。产妇在生产中, 一名婴儿存活, 一名婴儿因重度窒息死亡。保险事故发生后, 被保险人持两份保单向保险公司索赔, 双方在给付保险金额上发生了分歧。保险理赔人员认为, 只能给付2 000 元, 同时退还另一保单的保险费。理由是母婴安康保险一般只能投保一份, 一个婴儿死亡保险金只能给付2 000 元; 另一份保单是保险代办单位承保有误所致, 故应退还保费而不应当承担保险责任。被保险人认为, 应给付4 000 元保险金。因为根据保险条款规定, 婴儿保险金额为2 000 元, 投保两份保险, 就应获得双份保险金。提示: 保险代办机构与保险人签具的合同具有同等效力。两婴儿任何一个死亡都构成保险责任。两份保险合同是独立的保险合同。
问：谁的说法正确？为什么？ 案例79.
1999 年11 月12 日, 张某因患肝腹水等疾病住院治疗, 同年12 月6 日,张某与某人寿保险公司签订福馨两全保险合同一份, 保险金额为3 万元。福馨两全附加定期保险( A 型) 合同一份, 保险金额3 万元; 附加医疗保险一份。张某指定自己的妻子何某为受益人。保险条款规定投保人应如实告知被保险人的健康状况, 投保人故意不履行如实告知义务的, 保险公司对合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任。但保险公司对上述责任免除事项未向投保人张某直接说明, 张某向保险公司缴纳了保险费。2000 年9 月, 张某又因患肝腹水等疾病住院。2001 年1 月, 保险公司继续向张某收取这两份保单的保险费, 但拒绝承保附加医疗保险。2001 年3 月22 日, 张某病故。张某的妻子何某作为受益人, 向保险公司索赔保险金。同年11 月29 日, 保险公司向何某发出拒赔通知书, 认为张某在投保前已经被确诊为患有肝硬化等疾病, 但在投保时故意隐瞒事实, 属于保险合同规定的责任免除事项。何某向德清县人民法院起诉。
问：保险公司是否应承担赔偿责任？为什么？
案例80.
1997 年5 月, 某公司42 岁的员工丁力因胃痛入院治疗, 医院确诊他患了胃癌, 但家属因害怕他知情后情绪波动, 就没有将实情告诉他, 假称是胃病。丁力手术后出院, 回单位正常上班。7 月22 日, 丁力在保险代理人的鼓动下, 向某保险公司投保重大疾病和住院医疗保险。丁力在填写投保单时没有告知曾经因病住院的事实。1998 年1 月, 丁力旧病复发, 医治无效死亡。后来, 丁力的妻子以指定受益人的身份, 到保险公司请求给付保险金。保险公司通过到医院调查并调阅丁力病历档案, 发现丁力在投保前就已患胃癌并动过手术, 于是拒绝给付保险金。丁妻以丈夫投保时不知自己患癌症因此没有违反告知义务为由, 要求保险公司支付保险金。双方争执不下, 丁妻将保险公司告上法庭。
问：投保人在不知真是病情的情况下未如实告知保险公司是否应承担赔偿责任？ 分析与结论
对于此案的处理，保险公司内部形成了两种意见。持第一种观点的人认为:被保险人投保时虽已实际患严重疾病，但本人并不知道，而且对一般投保人而言，是否身患癌症并不是自己尽了应有的谨慎即可了解的情况，尤其是癌症初期一些症状是普通人很难察觉的。何况在法律上，违反告知义务的认定，须同时具备主客观要件。客观要件是指投保人未将其知道或应当知道的\足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的重要事实\如实告知保险人。而主观要件是指义务人的不实说明或隐匿遗漏是出于故意或过失。如果被保险人确实不知自己患有严重疾病而没有告知，则看不出他存在任何过错。在这种情形下，除非保险人能举证对方的过错，否则既然合同已成立，保险人应根据条款承担责任。
另一种见解认为:本案被保险人投保之前患有严重疾病并接受过住院及手术治疗，但因家属和医师的善意隐瞒，被保险人并不清楚自己患有何种疾病，导致在投保时未予告知。仔细推敲这保险案例评析与思考种特殊情况，保险人是有正当理由拒绝赔偿的。因为根据保险法的一般理论，告知义务要求告知内容是对事实的陈述，而非准确地阐明观点。它并不苛刻地要求投保人的告知完全准确无误，只要在投保人认知范围内尽最大可能地履行了这项义务即可。
被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解(患某种疾病)，也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下，投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本例中，龚某不知自己巳患有胃癌，仅从他末声明自己已患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实 (这一事实对保险人来说无疑是很重要的)是不可能不知道的，他却没有加以说明，问题的关键恰恰在这里。也就是说，在被保险人的确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符 (如患有胃癌，家属等善意地告诉他得
的是胃病，而他告知其曾患过胃病)，却可以肯定他在义务履行上是绝对无暇疵的。但是，如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实。则犯有末适当告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金，并视故意和过失的动机不同，决定是否退还保费。
本例思考
最大诚信原则的如实履行是保证保险公司正常运营的必要条件。尽管被保险人不是故意隐瞒他有胃癌的事实，但是却隐瞒了住院做手术的事实，增大了保险人的风险，那么就在一定程度上违反了最大诚信原则。虽然我们在处理保险合同纠纷申偏向于保护被保险人方的利益，但是保险公司正当合理的利益也要受到保护。
显然，本案中第二种观点更有说服力，观点也较合乎合同双方的真实情况，处理上也体现了对保险最大诚信原则的正确把握和合理运用。诚然，告知义务是最大诚信原则的重要体现之一，它牵涉到保险合同的效力、除斥权等一系列理论相实践问题。法律条文毕竟只是苍白的文字，而生活则是丰富多彩的。在操作过程中，这一基础佳环节引起的纷争较多，表现形式也相当复杂。双方当事人如何把握它的精髓所在，不断充实完善这一氰度，以更好地维护自己的利益，恐怕是保险业运营中一个永不褪色的话题。
保险实务中最大诚信原则往往成为纠纷发生的导火线，双方都指责对方违背最大诚信原则，不谨慎履行告知义务，仔细分析众多此类案例之后，我们可以发现，此类问题产生的根镇多在承保程序上，保险公司为了扩大营业额，实现保鼻增长，往往对程序的要求不够严，不够细，这就为虚假栋过甘下了可乘之机。可见，一方面要正面引导投保人和代理人俊如实酌告知;另一方面，保险公司在展业和承保核保程序上一定不佬有丝毫马虎。 案例81.
日本冲绳的川口淑子乘坐丈夫渡边洋一驾驶的丰田轿车去百货商场购物, 中途不幸被一辆违章行驶的卡车撞伤。川口淑子头部受到重创, 颈椎也受到伤害。神经受损导致长期头痛、失眠健忘、左眼失明、四肢麻木。交警现场勘察认定卡车司机在事故中负完全责任。其后, 卡车司机投保的“第三者责任保险” 的保险公司向川口淑子支付了所有的医疗费用以及精神抚慰费。交通事故发生1 年后, 因再也无法忍受伤痛后遗症的折磨, 川口淑子留下遗书后服毒自杀。渡边洋一请求卡车司机和保险公司对川口淑子的死亡进行损害赔偿, 而保险公司以川口淑子的自杀同交通事故没有直接因果关系为由拒绝赔付。渡边洋一遂向冲绳地方法院提起诉讼。
问：根据意外伤害保险中关于意外的界定保险公司是否应承担赔偿责任？
案例二中川口淑子为病痛所折磨，因无法忍受肉体和精神上的痛苦而自杀，产生这双重痛苦的近因是交通事故，但不能简单的认为因自杀而死亡的近因为交通事故。表面上看，交通事故导致受伤，伤痛的折磨又导致了自杀。但实际上，忽略了另外的介入因素。虽然在交通事故导致受伤的过程中无其他因素介入，但川口淑子在受伤后的一年中，如果不是由于医疗水平等现实因素导致并发症的不断折磨或者是案例一中董某因为无明显治疗效果，她/他会自杀吗，不一定。如果不是由于受害者情绪不稳这些自身心理因素的介入能导致轻生吗，不一定。所有受伤后，治疗效果不佳的伤者都要自杀吗，不一定。所以，事件“链条”有中断介入的地方。而在这些因素中，受害者自身的情绪波动无疑应是促成自杀的最有效的，起决定作用的原因，只不过如果不是交通事故，不是治疗的效果不佳，自身心理调解缺陷可能不会显现出来而已。意外和之后的治疗效果不理想只能成为自杀的“诱因”，而非“近因”。所以不认同应由保险公司承担赔偿责任的判断 案例82.
1995 年11 月27 日, 宋某向保险公司投保了简易人身保险5 份, 保险期限20 年, 保险金额每份400 元, 共计2 000 元, 每月交保险费5 元, 宋某指定她的母亲为受益人。1998 年3 月12 日, 宋某所在的麻纺厂发生火灾, 宋某被严重烧伤,治疗
了一段时间后, 脸部仍然难以恢复原貌。宋某发现自己容貌已毁, 便起了轻生的念头, 于1998 年8 月6 日乘人不备喝农药自杀身亡。宋某死后, 其母亲拿着宋某的死亡证明、保险证及交费收据到保险公司, 要求保险公司支付保险金。其母亲认为, 宋某虽然是自杀死亡的, 但她生前曾遭受了意外伤害, 这是造成宋某自杀的原因。因此, 保险公司应该按照保险条款的规定给付死亡保险金。保险公司则提出, 《简易人身保险条款》第7 条第2 款规定, 自杀属于除外责任, 宋某的死亡是自杀所致, 所以保险公司不承担保险责任, 保险金不能支付。
请结合人身保险的基本原理分析保险公司的拒赔理由是否成立？
? 保险公司不应给付这笔死亡保险金。虽然保险公司不应给付宋某的母亲死亡保险金，但应根据宋某的实际情况，向宋某的家人支付残废保险金。 案例83.
50 岁的陈先生于2001 年5 月18 日投保了意外伤害险附加住院医疗险, 主险金额2 万元, 附加险金额1 万元, 保险期限自2001 年5 月19 日至2002 年5 月18 日。2002 年3 月1 日, 被保险人骑摩托车时不慎摔倒, 造成左髋关节脱位,股骨头粉碎性骨折, 住进专科医院进行治疗。在医院治疗8 个月后出院, 回家继续治疗并未间断。出院一年后, 医生确诊: “髋关节脱位, 股骨头坏死”。停止治疗后, 被保险人在其家属的陪伴下来到保险公司, 要求给付住院及在家治疗的全部医疗费用和残废保险金。此案是发生在保险期限内的保险事故, 保险公司应负赔偿责任。但是由于被保险人没有及时索赔, 住院期限拖延于保险期限之外几个月, 确诊为残废也大大超过了保险合同条款中规定的180 天的定残期限, 所以, 围绕被保险人的医疗费和残废保险金该不该给, 给多少的问题, 保险公司理赔人员产生了不同的意见。 请结合人身保险基本原理分析保险公司应怎样处理该赔案。
当事人应该在事故发生的有效时限内（有证据有其他法定事项除外，比如昏迷期过长且没有亲属陪伴）依法报案，并在医疗180日内依法申请伤情鉴定，但是由于当事人的无故拖延，使得其丧失了争取补偿的机会（很同情当事人，但是也无能为力） 此案是发生在保险期限内的保险事故, 保险公司应负赔偿责任。但是由于被保险人没有及时索赔, 住院期限拖延于保险期限之外几个月, 确诊为残废也大大超过了保险合同条款中规定的180 天的定残期限, 所以, 围绕被保险人的医疗费和残废保险金该不该给, 给多少的问题, 保险公司理赔人员产生了如下几种意见:
第一种意见主张拒付。因为被保险人出事之后, 没有及时结案, 而是在一年之后持医疗费收据、残废证明到保险公司索赔, 已经超过了180 天的定残期限,所以不能给付医疗费和残废保险金。
第二种意见主张只给付部分医疗费。因为被保险人的意外伤害事故发生在保险期限之内, 按合同规定, 保险公司负责在保险有效期限内被保险人因意外伤害所致的残废和住院治疗费用。因此, 保险公司给付被保险人出险后到保险期结束前这段时间的住院医疗费用, 即任某自2002 年3 月1 日到5 月18 日的住院医疗费用。之所以这样处理是因为: 保险期限就是保险公司的责任期限。
第三种意见主张只给付残废保险金。被保险人出险后未连续住院治疗, 也未及时结案, 所以不能给付医疗费, 但应该给付残废保险金。这是因为, 确定被保险人残废程度期限的目的在于, 被保险人遭受意外伤害之后, 并非全都马上被断定是否造成全部或部分终身永久残废, 其中相当一部分受害人需要经过一段时间的治疗和观察, 看看身体机能是否可以恢复。但这一观察期不能拖得太久, 一方面对被保险人不利, 不能及时得到保险金; 另一方面对保险人也不利, 迟迟不能结案, 加大了理赔工作量, 牵涉了大量的精力。定残期限一般可确定为90 天、180 天、360 天, 并没有什么原则上的区别, 也就是说并不是十分严格的。本案被保人索赔虽然超过了定残期限, 但事实清楚, 况且给付被保险人残废保险金既不违背保险原则和保险合同条款的实质内涵, 也不会助长道德风险的发生, 还能体现保险公司用户至上、处处为保户着想的服务宗旨。可见无论从