发布时间 : 星期日 文章河南省中医病历书写基本规范实施细则（试行）更新完毕开始阅读3d6e7995e45c3b3567ec8be4
用法；
（3）西医治疗措施、药物、用法等；
（4）中医调护（对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求）。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
1.记录内容：
（1）病情变化，证候变化以及患者情绪、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征、舌脉的变化，分析发生原因，有无并发症及可能原因； （2）三级医师查房记录；
（3）对原诊断的修改及新诊断的确立，并简要说明诊断依据；
（4）各种检查结果的记录、分析及处理意见； （5）所采取的中西医治疗措施取得的效果或不良反应； （6）记录各种诊疗操作的详细过程，例如输血和血液
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制品情况等；
（7）记录各科会诊意见及本科采取的建议； （8）定期分析病情，如是长期住院病例，每月进行一次阶段小结；
（9）患者思想变化，对诊疗和护理的要求，已做了何种解释；
（10）新开医嘱、停医嘱及更改医嘱应详细记录内容及理由。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
1.主治医师查房记录
（1）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和
体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
流程及内容为①听取管床医师病情汇报；②审阅病历；③查阅影像和其他辅助检查资料；④自行问诊、查体；⑤对病史采集情况、病历书写质量、现有诊治情况、目前诊断进行的评价；⑥对病情、理法方药分析，提出鉴别诊断，明确诊断；⑦提出治疗方案，理法方药分析；⑧提出指导性诊疗意见等。
（2）主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况
确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
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2.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录
包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药
的分析及诊疗意见等。
流程及内容包括：①听取经治医师病情汇报（主治医师或科副主任进行补充）；②审阅病历；③查阅影像和其他辅助检查资料；④自行问诊、查体；⑤对病史采集情况、病历书写质量、现有诊治情况、目前诊断进行评价；⑥对病情和理法方药的分析及诊疗意见等（突出中医内容和特色）。提出鉴别诊断，明确诊断；⑦陈述该疾病治疗进展；⑧提出指导性诊疗意见（要突出中医药特色与优势，体现中医药学术进展及国内外医学新发展，反映个人特色和学术经验）等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
1.要记录每位发言人的发言内容，不能只记录综合意见;报告病历部分的内容可以省略；
2.主持人应有总结意见，并对记录内容进行审阅、修改并签名。
3.发言和总结均应突出中医内容和特色。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要
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总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
1.交班记录要求简明扼要以供接班医师掌握病情、便于治疗工作的顺利进行。交班注意事项中对未肯定诊断的原因、下一步治疗的建议、已计划未执行的诊疗措施等应详细记录。
2.接班记录：着重记录接班期间患者的病情表现及体检情况；如有新发现应详细记载并对病情做出分析；是否同意交班医师意见或提出新的诊疗方案。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
1.患者转科后尚需继续进行的原科室治疗项目（如洋地黄制剂、化疗、胰岛素等）、或患者心理有特殊情况（如悲
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