发布时间 : 星期二 文章医院工作制度与人员岗位职责(卫生部2011年版)更新完毕开始阅读41388f6c854769eae009581b6bd97f192379bf1d
3.三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。
4.医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。
5.医院应当设立由院领导、医疗职能部门和专家组成的医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。
6.医院应当根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则，并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份患者等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性(如：腹部、胸部等)手术原则上应当由副主任医师承担。
7.各级医师的授权必须在遵循《执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质(医师、主治医师、主任医师)及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每3年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依照实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。
8.对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应当由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。
9.对于开展如人体器官移植等类的重大／特殊手术(诊疗技术)；必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。
10.严格执行中等以上手术(医院规定须由主治医师执行的手术)必须进行术前讨论的管理规定，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。
ll.各级手术医师应当尊重患者的知情权和选择权。由手术者(或第一助手)向患者(或委托授权人)及其家属针对患者病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。
12.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属(或委托授权人)交待并获得签字同意后方可进行。对患者实施新开展的手术技术须征得患者(或委托授权人)及其家属同意。
13.手术／或有创操作记录应当由手术者(或第一助手)负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程记录应当由手术者(或第一助手)负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应当记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。
五十七、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度(试行)
1.医师与护士为危重患者进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与患者安全，实行诊疗操作的资格许可授权制度，减少诊疗操作的风险性。
2.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作(护理)的执业医师与注册护士。
3.医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应当是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应当遵照执行。
4.由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。 4.1由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。
4.2提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。 4.3应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 4.4所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并随时可查。
5.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每2年复评一次，当出现下列情况，应当取消
其进行操作的权力。
5.1达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。
5．2对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
5.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。
6.通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作常用项目如下：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。腹膜置管透析术。机械通气。持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、变动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等技术。
7.可根据医院功能任务及自身技术状态设置许可授权项目，可将本制度应用于外科手术、介入诊疗等方面。
五十八、首诊负责制(试行)
1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。
2.诊断为非本科疾患，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。
3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
4.首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。
5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。
6.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
7.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
8.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。
10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
五十九、约束器具使用制度(试行)
1.医院要尊重患者自主选择治疗的权利(精神病患者应除外)。
2.对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。
3.使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解并签字后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。
4.使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及时解除。
六十、急危重患者抢救及报告制度(试行)
1.凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。
2.上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。
3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜。
4.科室应当指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是上报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。
5.上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律。
6.如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。
六十一、血液净化室工作制度(试行)
1.血液净化技术是急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代治疗手段之一，属于救治危重患者的高危操作，应当实施技术资格准人与授权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管理，参加透析登记工作。
2.医院应当设置有肾脏内科专业或学组，具备专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。同时应当获得具备急慢性并发症处理及综合抢救能力科室的强力支持。
3.透析室应当具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应当配置有符合规格的透析机、水处理装置及必须的抢救基本设备。
4.必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检测、技术操作规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。
5.血液透析室应当至少每月进行透析液细菌培养，每3个月进行透析液内毒素检测，每年进行透析用水化学污染物检测，在达标的前提下方可从事血液透析治疗。
6.血液透析患者应当实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向患者及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。
7.血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，实行主诊医师负责制(或由主治及以上医师)，进行查房，监督及评估患者的透析质量。
8.血液透析室由副高以上职称(含副高职)、有丰富透析专业知识和肾内科临床工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核及解决临床疑难问题。
9.教育培训血液透析室全体员工，熟知与掌握常见突发不良事件的应急预案与处理流程，如：透析管路脱落破损、供水异常、透析设备故障、血液透析过程中误操作所致(出血、凝血、空气的混入)事件、透析器破膜、管路脱落、药物错误、异常脱水、医院感染、血管通路、内外科并发症、停水、停电、地震等。
六十二、住院病历环节质量与时限基本要求(试行)
根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》规定，基本要求是:
1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 2.入院记录：
2.1要求人院24小时内由住院医师完成入院记录。 2.2一般项目填写齐全。
2.3主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
2.4现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次
分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
2.5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
2.6体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记录。
2.7有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 3.病程记录：
3.1首次病程记录应当在患者人院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四都分。
3.2日常病程记录时限要求：
3.2.1对病危患者每天至少记录1次病程记录。 3.2.2对病重患者至少2天记录1次病程记录。
3.2.3对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。
3.3病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 3.4要记录更改重要医嘱的原因。 3.5辅助检查结果异常的处理措施。
3.6要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意愿。
3.7要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
3.8会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者人院镌小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
5.上级医师日常查房记录要求：
5.1病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。
5.2对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 6.手术科室相关记录(含介入诊疗)：
6.1术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录。 6.2术前一天病程记录／术前小结。
6.3中等以上的手术要有术前讨论，应当在手术医嘱下达之前完成。
6.4手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名，应当于术后24小时内完成。
6.5术后首次病程记录要及时完成。
6.6术后连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录。 7.辅助检查：
7.1住院48小时以上要有血尿常规化验结果。
7.2输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
7.3对辅助检查阳性与重要阴性结果，应当在收到报告后48小时有分析记录。 7.4对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。 8.医嘱单的基本要求：
8.1字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 8.2打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
8.3医嘱执行与停止均须有手签全名及时问，要能辨认。
8.4医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 9.知情同意书：
9.1手术同意书应当在手术医嘱下达之日完成双方签署：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。