发布时间 : 星期四 文章淮北矿业（集团）有限责任公司桃园煤矿“2.3”突水事故调查报告更新完毕开始阅读41a53cd79ec3d5bbfd0a74b7
（三）事故报告经过
2月2日18时55分，矿调度所向淮北矿业集团调度室报告1035切眼掘进工作面底板出水，目测出水量约150～200m3/h；3日0时20分，报告发生突水，全矿撤人。3日1时31分，淮北监察分局接淮北矿业集团事故报告。
三、一水平炸药库及失踪人员撤离情况分析 （一）一水平炸药库管理等相关情况
一水平炸药库由矿通风区放炮队管理，“三?八”制作业，每班有1名管理员值守。一水平炸药库位于零采区下部，总长271m，距井底车场300m，共有3个出口通道，其中：通往大巷有2个通道，分别为发放通道、进药通道，发放通道有2道门，其中1道为抗冲击波门、内置栅栏门，平时上锁，进药通道为2道正反向门，平时上锁；炸药库专用回风通道有2道风门，人员可从炸药库直接通往回风上山。库内安设视频监控探头2台，其中：1台位于发放通道内，面向药库；1台位于导通硐室内；紧贴栅栏门内侧有一部直通矿调度所电话。炸药库管理员一般情况下在炸药库发放室工作。3日夜班，通风区党支部书记胡和义值班，一水平炸药库管理员都昌奎未参加班前会。人员定位系统显示，21时53分都昌奎到达老副井下口，22时04分到达一水平炸药库，至0时40分期间，都昌奎一直在一水平炸药库，赶到井下全部停电都昌奎识别卡信号消失。发放通道视频记录显示：发放通道0时33分开始进水，0时39分视频终止时发放通道内的椅子已漂浮于水面；3日0时至视频终止，无人员出入。导通硐室视频记录显示：导通室0时37分见水，0时39分视频终止。
（二）失踪人员撤离情况分析
失踪人员，都昌奎，当班一水平炸药库管理员。胡和义接矿撤人命令后，立即返回通风区调度室，安排通风区夜班调度员王同斌通知井下人员撤离。查矿调度所井下通讯记录，3日1时04分放炮队队长张学东（当班放炮队值班）向调度所汇报：“调度所，请通知一水平炸药库库管员上窑，电话打不进去，人员定位系统显示库管员都昌奎仍在炸药库”。矿调度所当班高度员陈勇回答：“水都那么大了，可能出来了”，并于1时05分共3次拨打一水平炸药库电话，均无人接听。4时25分，胡和义在北部井下口打点硐室与通风区调度员通话期间，矿调度员陈勇电话切入询问通风区井下人员撤人情况，胡和义陈述：“一人（瓦斯检查员夏新才）未通知到，都昌奎给他讲过了，通知的时候一水平的水已经不少，有没有离开很难确认。”2日23时，通风区跟班副区长邓桂林在井下报告1035切眼掘进工作面T2甲烷传感器损坏，通风区当班调度员王同斌未在《通风区各工种安全隐患汇报记录》上作任何记录。综合上述情况，经分析认定，通风区调度员王同斌通知都昌奎撤离不及时。
四、事故调查及技术分析 （一）事故调查情况
因矿井被淹无法进行现场勘察，事故调查组查阅了相关资料和调阅安全监控系统、工业视频监控、人员定位系统，并聘请8名专家协助调查。共对52名相关人员问询取证，制作调查取证笔录81份。
（二）事故技术分析
1.突水地点。根据事故前现场跟班干部汇报及矿地测部门人员现场查察看，以及事故后堵水钻孔钻探验证，认定突水事故地点位于1035切眼掘进工作面迎头后方12m至机巷之间。
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2.突水水源。事故发生后，奥灰、太灰含水层观测孔水位均出现明显下降。截至2月4日8时，位于突水点北部约4km的奥灰98观1孔水位下降58.12 m，位于突水点北部约1km的太灰2011观2孔水位仅下降16.5 m。可以说明主要水源为奥灰含水层。
3.突水通道。本次突水具有突水来势迅猛、突水量巨大等典型导水陷落柱突水特点；结合1035工作面上覆7煤层采矿资料与三维地震资料，排除断层与封闭不良钻孔突水的可能性。并经事故后堵水钻孔钻探证实，突水通道为隐伏于10煤底板下约20m的导水陷落柱。
4.突水量分析。2月3日1时53分～6时10分所淹没巷道的体积1275000m3，推算突水量达29000m3/h。经测算，事故总突水量约为320万m3。
（三）事故类型
经调查取证，调查组分析认定，本起事故为奥灰水从煤层底板涌出造成的突水事故。
五、事故原因及性质
（一）直接原因
10煤层底板存在隐伏陷落柱，当1035切眼掘进工作面接近该陷落柱时，在承压水和掘进扰动作用下，奥陶系灰岩承压水突破有限隔水带形成集中过水通道，造成底板突水。
（二）间接原因
1．防治水技术管理不到位。
（1）对奥灰水危害认识不到位。《矿井水文地质类型划分报告》提出，矿井内发现有岩溶陷落柱存在，但其分布规律不清，存在隐伏陷落柱突水问题，在生产中应注意此类问题的探查。但淮北矿业集团及桃园煤矿未引起高度重视，未采取探查和防范措施。1035切眼掘进工作面地质说明书、水文地质情况分析报告和防治水设计均未对可能存在的隐伏岩溶陷落柱进行分析，提出防范措施。发现突水征兆后，对1035切眼底板突水主观上按照太灰突水进行处置，也未对突水水源进行化学分析，导致对突水水源误判。
（2）防治水技术手段不到位。1035切眼位于煤层变薄区。三维地震显示有2个异常区，把火成岩侵入作为唯一解释。2004年普通三维地震资料精度低，难以作为水文地质条件复杂矿井唯一的物探依据。矿井未建立水害预警系统，地下水动态观测数据反馈时间间隔长，不能及时为水情分析提供技术支持。
（3）工作面设计管理不严格。1035机巷设计长1223m，实际施工已1275m。变更设计仅由矿技术科提出方案，经掘进副总工程师签字同意，未按规定程序审批。
2．重大险情应急处置不当。
（1）水情报告不及时。2日14时10分，矿调度所接报告后，未按照《煤矿防治水规定》第120条规定及时向矿长报告。18时55分突水量增到150～200 m3/h后，桃园煤矿才向淮北矿业集团公司报告。
（2）水源分析不及时，水量观测不准确。2日14时10分，1035掘进工作面出水后，未及时进行水源分析，未同时进行井上下地下水动态观测，仅安排1人取水样并观察水情；对出水量观测仅为目测。
（3）现场处置不果断。在突水量持续增大的情况下，未果断撤出井下所有受水患威胁区域作业人员，中班、夜班仍安排二水平等作业地点正常生产。
（4）通知撤人不彻底。突水事故发生后，通风区值班人员及通风区调度员接到全矿撤人
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命令后，通知并落实失踪人员都昌奎撤离不及时。
3．应急救援管理不到位。《桃园煤矿安全生产事故应急预案及现场处置方案》内容不全面、针对性不强，无矿井出现重大突水险情时通知撤人的方式、路线等内容，也未按规定组织应急演练，矿调度所工作人员、通风区调度人员对水害应急救援预案内容不熟悉。
4．安全教育培训工作不到位。2012年未按规定组织专门的全员安全教育培训。日常安全教育培训中防治水内容较少，缺乏针对性的职工水害应急救援知识培训。
5．淮北矿业集团对桃园煤矿防治水工作检查指导不力。未督促和指导桃园煤矿对10煤层底板可能存在的隐伏陷落柱进行分析、探查，制定安全防范措施。
（三）事故性质
事故调查组认定，这是一起因防治水安全技术管理不到位、现场应急处置不当导致的较大责任事故。
六、对事故责任人和责任单位的处理建议
（一）王同斌，桃园煤矿通风区当班调度员。履行岗位职责不到位，未及时通知一水平炸药库管理员都昌奎撤离；未按规定记录当班调度内容。对都昌奎失踪负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予留用察看二年处分，并处罚款2000元。
（二）陈勇，桃园煤矿调度所当班调度员。未正确履行岗位职责，督促各单位通知所属人员撤离不到位。对都昌奎失踪负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予罚款2000元。
（三）张学东，桃园煤矿放炮队队长，当班值班，负责炸药库安全管理工作。安排都昌奎撤离不力。对都昌奎失踪负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予行政撤职处分，并处罚款5000元。
（四）张治，桃园煤矿地测科副科长，负责矿井地质和水害预测预报工作。对10煤底板奥灰水危害认识不足，对防治水资料审查把关不严，对隐伏导水构造分析研究不够，对10煤底板可能存在的隐伏陷落柱未提出防范措施；出现突水水情后未科学准确地进行水情观测。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予行政撤职处分，并处罚款4000元。
（五）苗长青，桃园煤矿地测科科长，负责矿井地质和防治水技术工作。对10煤底板奥灰水危害认识不足，对防治水资料审查把关不严，对隐伏导水构造分析研究不够，对10煤底板可能存在的隐伏陷落柱未提出防范措施；出现突水水情后未及时进行水情分析；对水情观测工作安排不当，仅安排1人观测水情并取水样；对1035切眼出水重视不够，未及时到现场察看，未安排进行常观孔水位观测，未提出撤出受水害威胁区域作业人员的建议。对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予行政撤职处分，并处罚款8000元。
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（六）张先祎，桃园煤矿调度所长，负责矿井调度和通讯工作。履行岗位职责不到位。对都昌奎失踪负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议处罚款2000元。
（七）胡和义，桃园煤矿通风区党支部书记，当班值班。安排通风区井下作业人员撤离不力。对都昌奎失踪负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予撤销党内职务处分，并处罚款8000元。
（八）殷方明，中共党员，桃园煤矿通风区区长，负责全区安全生产工作。对通风区调度管理不到位。对都昌奎失踪负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予行政撤职处分，并处罚款6000元。
（九）顾峰，桃园煤矿技术科科长，负责矿井开拓开采技术管理工作。对1035机巷未按设计施工检查督促不力。对事故的发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予行政记大过处分，并处罚款6000元。
（十）吴传军，桃园煤矿安全副总工程师，当班带班。对矿井技术管理、职工教育培训和应急救援管理不到位，现场处置不当监督检查不力。对事故的发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予行政记大过处分，并处罚款9000元。
（十一）张勇，桃园煤矿通风副总工程师，2月1日中班至2日早班矿总值班。接到水情报告后，未及时向矿长报告，应急处置不当。对都昌奎失踪负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予行政降级处分，并处罚款9000元。
（十二）李汉平，桃园煤矿掘进副总工程师，当班矿总值班。对1035切眼出水重视不够，未及时将水情报告矿长，未组织进行水情分析并制定应对措施，对中班井下生产安排布置不当；对1035机巷未按设计施工未提出整改意见。对都昌奎失踪负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予行政记大过处分，并处罚款9000元。
（十三）龚世龙，桃园煤矿地测防治水副总工程师，负责矿井地质和防治水技术工作。对10煤底板奥灰水危害认识不足，对矿井防治水资料审查把关不严，对隐伏导水构造分析研究不够，对10煤底板可能存在的隐伏陷落柱未组织制定防范措施；对1035切眼出水重视不够，未组织进行水情分析，未及时到现场观察，未安排进行常观孔水位观测，未提出撤出受水害威胁区域人员的建议。对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建议给予行政撤职处分，并处罚款9000元。
（十四）赵耀先，桃园煤矿安监处长。对矿井技术管理、职工教育培训和应急救援管理不到位、现场处置不当监督检查不力。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，建
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