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发电企业安全生产事故典型案例汇编
2．设备调试等配合性工作必须制定专项的调试方案和安全技术措施，进行安全技术交底，明确联系方式，采取可靠的安全措施。
3．加强新设备从设计、安装、调试、验收到试运行的全过程安全管理，实现设备的顺利交接。 4．加大人员培训力度，提高人员的技术素质和操作技能。
卷板机轴承支架断裂造成人员死亡
【案例简述】
某火电厂投产于1971年，装机四台共300MW，发生事故的卷板机为该厂1975年自行制造。2005年5月18日，该厂职工彭某和李某进行卷板工作中，因卷板机翻转轴承支架上盖断裂飞出撞击自制扳钩，扳钩击中李某胸部，造成内脏破裂，经抢救无效死亡。
2005年5月18日上午该厂综合班班长张某，安排职工彭某和李某进行卷板工作。卷板制作过程为：先将不锈钢板卷制成型圆筒，再将卷板机停车（离合器放在脱开位置），此时电机空转，由彭某和李某用自制扳钩（Ф35×1700mm）进行对口校正，张某对接口进行点焊。事故发生前已完成7个圆筒的制作，当第8个圆筒卷制成型后，彭某将离合器操纵杆放到脱开位置，然后与李某一道配合张某进行点焊。在点焊过程中，彭某听到电机有带负荷的异常声音，立即跑到操纵杆位置，发现操纵杆已偏向下降位置，彭某试图脱开离合器，但操纵杆拉不动，立即喊张某去断开卷板机电源开关。张某随即放下手中电焊工具冲向电源控制按钮，在即将断开电源开关时听到“砰”的响声，并随后断开电源。彭某在卷板机操纵杆位置听到“砰”的响声后，看见位于卷板机翻转轴承端部附近的李某手握扳钩往下蹲并倒在地上，马上跑去察看其伤情，未发现明显外伤，但呼唤无反应，立即联系医护人员现场抢救，伤者送医院经抢救无效后死亡。经鉴定死亡原因为外力打击胸部致内脏破裂，失血性休克死亡。 【案例评析】
1．卷板机升降手柄定位销和定位孔磨损严重（操纵杆与壳体间隙达7mm），且弹簧预紧力不足，在振动附加力和操纵杆自身重心偏移的作用下，操纵杆向上辊下降方向移动，使离合器与上辊下降齿轮啮合，造成上辊下降。上辊在下降过程中，由于工件的支撑作用，使翻转轴承支架受到大于固定端约8.2倍的向上拉力，造成固定上辊的翻转轴承支架从支架穿销处发生断裂。断裂后的支架飞出撞击自制扳钩，扳钩击中职工李某胸部，造成内脏破裂，失血性休克死亡。
2．设备管理不到位，存在管理性违章。设备是1975年自行制造，设备台帐资料不全，检修技术资料不全，设备年久失修。
3．设备设计、制造先天不足：
（1）卷板机辊子上升或下降到极限位置时未设计限位装置。
（2）升降操纵手柄的三个定位孔间距设计太近，易造成手柄操作定位不准确。升降操纵手柄的三个定位孔经解体检查发现孔间距较近，测量尺寸表明制造时三孔即成“相贯”，不能满足准确定位要求。
（3）升降操纵手柄中间定位孔（空档位）未在手柄中心线上，偏移中心线8mm，从而造成升降操纵手柄在停止位置上与垂直线成5°倾斜，造成重心偏移而形成与上辊下降方向一致的转动力矩，使手柄有自行移动的可能。
4．卷板机操作电源控制箱位置距离工作位置较远（约10m），且现场材料摆放不规范，不符合定置管理要求，当设备出现异常时，不能迅速切断电源。 【案例警示】
1．停止该设备的使用，论证该设备是否具有使用价值。 2．加强设备管理：
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一、人伤害事故
（1）对使用时间长而未检查的设备、机具进行清理，确定是否存在安全隐患、装置性违章，制定防范措施和整改检修计划。
（2）对超过使用寿命的设备、机具进行鉴定、评估，对存在安全隐患而不能实现整改消除的设备、机具进行报废处理。
（3）清理设备台帐、规程制度；完善设备检修计划，确保自制设备定期检修。
3．加强工艺工序卡的制定和管理，认真开展作业前的“三查”和危险点分析，制定切实可行的预控措施。
4．开展生产现场安全隐患排查，加大违章查处力度，消除各种违章情况。
违章启动双轴搅拌机造成人身事故
【案例简述】
某火电厂#12号机组（150MW）于2005年5月进入商业运营，锅炉采用东方锅炉集团公司生产的DG460/13.73--Ⅱ4型循环流化床锅炉。排渣系统由冷渣器、刮板输送机、斗提机、钢渣库、旋转给料器和双轴加湿搅拌机构成，投产后其刮板系统的部件（圆钢棍等）频繁脱落并进入渣仓，导致旋转给料器频繁卡涩影响机组正常运行。2006年3月16日该厂发生检修人员被#12机组除渣系统双轴搅拌机挤压致死事故。
3月16日，该火电厂因#12炉的旋转给料器又一次卡涩而造成锅炉排渣困难，于是决定对旋转给料器进行紧急处理。
8时06分左右，检修工作人员雷某（处理旋转给料器缺陷的工作负责人）和冯某接受了工作任务，准备好检修工具到达现场（未办理工作票）。检修公司罗某、牟某、工程建设部钟某、生产运行部王某等人也先后到达现场。
9时55分，经检修和运行部门在现场的有关人员协商决定，拉开旋转给料器和双轴加湿搅拌机的总电源（该电源开关在专用配电室），并安排运行当班人员李某在操作盘旁值守（该操作盘与双轴加湿搅拌机不在同一位置）。
检修工作即将结束时，检修人员手盘旋转给料器电机吃重（卡涩）。牟某对检修人员说，两人手盘不行，最好进行（电动）点动。王某误认为检修公司牟某要求送电试转，未与检修人员确认就进行送电试转工作。
10时06分，王某到配电室送上旋转给料器和双轴加湿搅拌机的总电源，令李某启动双轴加湿搅拌机（按工作程序，先启动双轴加湿搅拌机，才能启动旋转给料器）。
检修现场人员发现双轴加湿搅拌机突然转动，看到雷某的脚在人孔门处一闪，即被卷入双轴加湿搅拌机内，立即大声叫停。
双轴加湿搅拌机停运后，立即拆开人孔门及顶板实施抢救。经赶到现场120急救中心医生鉴定，雷某已死亡。 【案例评析】
1．王某违章指挥是造成本次事故的原因。王某未制止检修人员的无票作业行为，且在未接到检修工作负责人工作结束、要求试转的情况下，主观判断牟某要求试转，违反工作程序，越权合上2号湿式卸灰机总电源，令运行值班人员李某启动2号双轴搅拌机导致事故的发生。
2．牟某违章指挥是造成本次事故的原因。牟某未制止检修人员的无票作业行为，未督促工作人员执行有关规定，与现场有关人员商定后同意采取临时安全措施。在检修人员手盘给料机发现机械卡涩时，违章提出送电点动设备。在试转方案未确定的情况下，安排雷某再次进入双轴搅拌机对2号给料机进行检查。
3．检修工作中不执行工作票制度，没有采取有效的安全技术措施。
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发电企业安全生产事故典型案例汇编
4．工作过程失去安全监督，没有及时制止违章作业。 【案例警示】
1．严格两票管理工作，完善施工组织措施，细化安全作业措施。全面检查两票执行情况，严厉查禁生产过程中的无票作业（操作）、约时停（送）电、安全措施不完善、两票执行不规范、危险点预控不深入等问题。
2．加强安全监督管理工作，强化安全生产的监督和指导，确保安全生产监督体系作用的发挥，加大对各种违章行为的检查监督力度，提高员工的反违章技能和安全意识。
3．加强人员安全培训，提高安全意识，增强安全自我防护能力。
违章通过翻车机平台造成人身死亡
【案例简述】
某电厂1979年11月首台机组投产发电，装机容量1300MW。2004年3月13日，该厂燃料运行车间发生一起因员工通过翻车机平台造成的人员死亡事故。
2004年3月13日11时50分，该厂燃运车间调度长高某安排当班运行三班副班长张某准备接车。张某安排值班人员摘除车厢的风管，准备翻车。11时55分，李某、曹某、夏某到达工作现场时，刘某（事故当事人）已到达工作现场。刘某和李某摘除乙路车厢风管，曹某、夏某摘除甲路车厢风管。12时10分，翻车机值班员齐某在接到轨道衡处夏某发出的“可以牵车”的信号后，即操作牵车；重车调车机前行到位，齐某看到操作盘上的信号后，操作使重车调车机与重车脱钩，抬起重车调车机大臂。地面值班人员曹某检查现场无人、无异常后，向齐某打可以翻车的手势；齐某操作重车调车机返回，接第二节重车；然后，齐某按翻车警铃，同时观察翻车机平台，未见异常情况后，启动翻车机。12时12分，调度长高某从煤质取样台下来，突然发现翻车机平台上有人（当时翻车机已启动翻车，重车调车机正向第二节重车行驶），便急忙呼叫停机。齐某听到紧急呼叫后，紧急停翻车机和调车机，停掉翻车机和调车机电源。调度长高某与运行副班长张某、值班人员李某、曹某、夏某迅速赶到事发现场，发现刘某已被挤在重车调车机与翻车机平台之间（翻车前水平状态，此时最大间距为380mm；运行时最小间距120mm，事发时的间距150mm），立即组织抢救，同时与厂医院联系，汇报燃运车间领导。现场人员将刘某从夹缝中托出，平放到翻车机东侧；燃运公司副经理赶到后，从取样间抬来一把长条连椅，众人将刘某平放在连椅上，奔向救护车来的方向；12时25分，刘某被送上救护车，12时40分，电厂救护车将其送到市立医院进行抢救；13时20分，刘某经抢救无效死亡。 【案例评析】
未走规定的安全人行通道，从翻车机平台上行走时被工作的翻车机与返回的重车调车机挤住。 【案例警示】
1．开展安全培训，加大反违章查禁力度，提高各级人员安全意识和反违章技能，确保人员遵章作业。
2．完善翻车机工作区域监控系统，加装声光报警，使之具备安全监控功能（当人员误入工作区域时，能进行有效的监控和发出警示）。
3．完善翻车机平台与外围附属设施之间的隔离围栏，防止无关人员误入翻车机工作区域。 4．在翻车机工作区域更换醒目的安全警示牌，警告无关人员禁止进入翻车机工作区域。 5．在安全人行通道处更换醒目的指示牌，提示进入工作现场的人员必须从安全人行通道行走。 6．按符合有关规定和现场实际的原则，迅速对现场运行规程、安全工作规程和检修工艺规程等规章制度进行复核、完善和修订工作。
7．规范翻车机工作时的联络方式、细化操作程序，必须明确规定：翻车操作时的指挥人员、
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一、人伤害事故
检查人员及有关人员的职责分工，检查范围和要求，指挥人员所处的位置，联络方式，具体的工作步骤和要求，发生异常情况的应急处理措施。
高空不系安全带导致踏空坠落
【案例简述】
2000年6月1日9时55分，某水电厂维护工区主任陈某安排工区工作人员谷某和孟某更换右岸发电机层厂房顶灯，由谷某担任工作负责人。谷某开具了一张电气第二种工作票，在注意事项（安全措施）一栏内只写上了“注意人从高空掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施。工作票签发人陈某匆匆看后签上姓名。
谷某和孟某将发电机层三盏壁灯换好后，就直接爬到了发电机顶层开始处理顶灯。在处理第一盏灯时，谷某坐在用角钢焊成的吊顶架上，将脚放在吊顶的石膏板上。由于石膏板强度不够，受力后断裂脱落，谷某一下失去重心，从6米多高的吊顶上摔落到发电机层，造成双手腕骨以上和左腿髌骨多处闭合性骨折。 【案例评析】
1．安全教育力度不够，工作人员安全意识淡薄，高空作业时不使用安全带，违章冒险作业。 2．安全措施不细，工作票执行不严是导致事故的重要原因。工作负责人在工作票注意事项（安全措施）一栏内仅填写了“注意人从高空掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施；工作票签发人未加认真审核，就签发了工作票。 【案例警示】
1．提高各级人员对习惯性违章危害性的认识，加大违章行为的查处力度。
2．认真执行工作票制度。工作票中所列安全措施要具体，工作许可人对工作票中所列安全措施要进行认真审核，并切实执行。
防护围栏未恢复导致检修人员坠落
【案例简述】
1999年1月15日，某发电厂由于#7甲路皮带断裂，燃贮车间在更换新皮带时，将该起吊孔的围栏碰坏。因工作未结束，暂时用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，做为临时防护安全措施。
1月17日8时30分，燃贮车间领导安排人员清理一期输煤系统#7皮带吊坨间处的积煤，同时疏通落煤管内的堵煤。约9时许，工作负责人于某带领7名临时工到达#7皮带吊坨间开始作业，其中于某、杨某二人负责疏通落煤管，岳某等五人负责清理积煤。杨某用铁锤砸落煤管时，于某发现效果不佳，随即给燃贮车间领导打电话请示，要求让自己继续砸通落煤管。于某回来接替杨某用铁锤砸落煤管，岳某为让出作业空间往南侧的起吊孔方向后退时不慎从起吊孔坠落到#8皮带地面处（落差25米）。于某等人发现岳某坠落后，立即将岳某送往市医院抢救。岳某抢救无效后死亡。
【案例评析】
1．工作负责人于某带领作业人员到达现场后，对现场的临时安全措施没有引起重视，没有强调安全注意事项并采取必要的补充安全措施，不考虑作业过程的危险因素，未起到工作负责人的监护作用，是此次事故发生的主要原因。
2．没有及时恢复被拉坏的防护围栏，而仅用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，来代替防护围栏，做为他们的临时安全措施，给事故的发生埋下了隐患。
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