发布时间 : 星期一 文章病程记录腰椎间盘突出症更新完毕开始阅读4c30a245a216147917112860
2014 年 07 月 11 日 21 时 17 分
患者XXX， 男， 因右侧腰骶臀部疼痛伴下肢胀痛、麻木半月伴发热一天于2014年－7－7 16：30 入院。 一、病历特点 患者XXX， 男。
1：患者于半月无明显诱因出现右侧腰骶臀部疼痛，疼痛范围广泛，劳累及着凉后加重，休息对症处理后可减轻，反复发作，近日出现下肢憋胀，腿部劳累无力，站里行走时加重，腰椎活动受限，伴下肢胀痛、麻木。一天前受凉后出现发热，热型不规则，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，稍感头昏，全身乏力，未曾用药。于今日自带CT求诊于我院，CT检查示腰5/骶1椎间盘突出，门诊拟诊断为\腰椎间盘突出症\收住入院。入院时，患者精神不佳，右侧腰骶臀部疼痛，活动障碍，右下肢胀痛、麻木，发热，稍感头昏，全身乏力，睡眠饮食不佳，二便自解
2：既往有腰椎盘突出史，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”、“脑梗塞”、“肾病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染史，预防接种史不祥，否认药物实物过敏史。 3：入院查体：T：39.2℃，P：90次/分，R：24次/分，BP：130/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，慢性面容，检查合作，对答切题，步行病房。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无明显异常。颈项柔软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形、压痛，双侧呼吸运动一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，无干湿性罗音，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌柔软，肝脾无肿大，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未检。脊柱生理弯曲，四肢关节活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰5/骶1椎右侧旁压痛，右臀中部、大腿及小腿后侧正中有压痛，腰部活动尚可，右下肢直腿抬高试验弱阳性。辅助检查: CT片示：腰5/骶1椎间盘向右后突出，硬膜囊和右侧神经根受压，腰椎骨质增生。
4.辅助检查：CT片示：腰5/骶1椎间盘向右后突出，硬膜囊和右侧神经根受压，腰椎骨质增生 二、拟诊讨论
入院诊断：1：腰椎间盘突出症 2：上呼吸道感染
1、诊断依据：1、患者XXX， 男， 因右侧腰骶臀部疼痛伴下肢胀痛、麻木半月伴发热一天于2014年－7－7 16：30 入院。2、既往有腰椎盘突出史，否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”、“脑梗塞”、“肾病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染史，预防接种史不祥，否认药物实物过敏史。3、入院查体：T：39.2℃，P：90次/分，R：24次/分，BP：130/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，慢性面容，检查合作，对答切题，步行病房。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无明显异常。颈项柔软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形、压痛，双侧呼吸运动一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，无干湿性罗音，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌柔软，肝脾无肿大，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未检。脊柱生理弯曲，四肢关节活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰5/骶1椎右侧旁压痛，右臀中部、大腿及小腿后侧正中有压痛，腰部活动尚可，右下肢直腿抬高试验弱阳性。辅助检查: CT片示：腰5/骶1椎间盘向右后突出，硬膜囊和右侧神经根受压，腰椎骨质增生。
2、鉴别诊断：1、腰肌劳损：有明显的腰部扭伤或长期腰部劳累史，主要是腰痛并可放射至大腿前面，腰椎棘突间或较表浅处有压痛，无感觉障碍或反射改变。 2、马尾神经瘤：以神经纤维瘤多见，初期一般腰痛及局部压痛不明显，发病较为缓慢而持续加重，无间歇性缓解，卧床时感到疼痛加重，夜不能眠。 三、诊疗计划
1、按骨科常规护理，II级护理、卧床休息
2、通络止痛、活血化瘀、营养神经、预防感染治疗 3、抗病毒、对症支持等治疗
住院医生：金月梅 上级医生：陈方林