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第一节 医疗质量与医疗安全核心工作制度
一、首诊负责制
首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任 何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。
各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。
(一)门诊首诊负责制度
1、门诊患者挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史、查体和做必要的辅助检查，精心进行诊治，并按要求书写门诊手册。
2、如遇到诊疗困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历书写和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊部(医务科)进行疑难病会诊，在门诊病历手册上将本科初步诊断、请求会诊目的写清。首诊医师与会诊科室取得联系后，平诊让病人带门诊手册到会诊科会诊。危重病人要由会诊科室医生到申请科室会诊，根据病人情况进行相应处理。
3、首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应按排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，在门诊手册上写明检查所见、初步诊断和处理意见，并签全名。必要时协助首诊科室进行诊治。
4、不属本科室诊治范围又需要抢救的病人，也要求在会诊科室医生未到以前，首诊科室要尽最大努力积极抢救。需转科的病人，经会诊科室同意后，方可转科。未转去会诊科室之前，首诊科室应继续负责抢救治疗。
5、病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊部(医务科)根据病情决定，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。
(二)急诊首诊负责制度
1、急诊患者经急诊科护士分诊、挂号后，到相关诊室就诊(危重或特殊患者，应先入抢救室救治后再挂号)。分诊护士有绝对分诊权力，各科不得以任何理由推诿患者(尤其在对分诊有疑议时)。急诊护士分诊时应对患者基本情况和生命体征进行检查，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理(如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等)。
2、首诊医师到岗时限要求：急诊科有固定医师的科室，其固定医师立即接诊患者；其他科室医师必须在规定时限内到达急诊科(门诊楼内≤5分钟，病房≤10分钟)。
3、如在首诊科室医师到来之前，患者生命体征出现不稳定情况，由内科或普通外科急诊值班医师负责紧急处理。分工原则：外科系统患者(包括眼科、耳鼻喉科)由普通外科值班医师负责，内科系统患者由内科值班医师负责，在分科不清楚或涉及多科时，分诊护士有权决定由内科或普通外科值班医师负责。
4、如首诊医师经诊查患者后，判断确实为其他科疾患，亦应按要求书写病历、做必要检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，在与有关科室当面交接患者后方可离开。在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。
5、凡遇到诊断、治疗有困难、涉及多科的患者，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。各科在做到“除外本专业疾病”的结论时均应非常慎重，在未确定接收科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。
6、首诊医师邀请其他科室会诊需先经本科上级医师同意，被邀请科室应安排医师及时到场参加会诊，将会诊意见当面向请会诊科室医师交代，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行相关诊治。
7、如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师直至主任会诊。如意见仍不一致时，由急诊科主任裁决该患者由哪科负责。急诊科主任不在或裁决有困难时，正常工作时间由医务科裁决，夜间或节假日由总值班裁决，仍有困难时及时请示值班院长或业务院长。在尚未作出裁决前，由首诊科室负责诊治，不得推诿。
8、凡属涉及多科室的危重抢救患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中始终负责患者的生命特征，并起主要协调作用。
9、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨系统患者，应根据本次入院的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。
10、急诊一线医师无权将患者转院，如患者病情确需转院治疗，必须经上级医师诊查患者，并与患者或家属沟通、履行告知义务，双方同意签字后方可转院。患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不
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得转院。
二、三级查房制度
1、院领导查房,每周1次,按院领导分工深入科室,检查工作,听取意见,发现问题,及时解决。院长和业务副院长主要检查科室业务建设和医疗质量情况,并对科主任查房质量作出讲评。
2、住院医师每天上午查房1次,观察病情变化,进行诊断、治疗,了解病人的思想、生活情况;下午和手术日重点巡视。上级医师查房时,经治医师要做好准备,报告病情。
3、值班医师晚间查房，并重点巡视病人。 4、主治医师每周要对本组(病区)病人进行普遍查房和每天重点查房各1次。检查医疗工作,重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。对本组新入院病人，在48小时内完成主治医师查房，提出对病史体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。
5、科主任、正(副)主任医师每周对本科病人查房1次,检查医疗护理质量,解决疑难问题,有计划地组织临床教学。主治医师、住院医师、护士长及有关人员应随同查房。提出对病情的分析和诊疗意见，并对疑难、危重抢救病例加强查房。
6、各级医师对危重、大手术前后及特殊检查、治疗后的伤病员,应加强巡视,掌握病情变化,遇有情况及时处理,疑难问题,及时报告上级医师或申请会诊。
三、分级护理制度
特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。
派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备齐急救器材、药品，随时准备抢救；制定护理计划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。
一级护理：重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。
卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每三十分钟巡视一次；认真做好晨晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。
二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。
适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次。 三级护理：一般病员。
在医护人员指导下生活自理；注意观察病情，根据病情参加一些室内、外活动。 四、疑难病例讨论制度
对住院病人中的疑难病例，必须给以特殊关注，及时召开全体医师参加的病例讨论会，共同研究问题，争取早日化险为夷。
1、由病房科主任或主治医师主持，病房全体医师参加，护士长必须参加。根据病人的病情，决定讨论时间。 2、凡住院病人在诊断及治疗上存在疑难问题时，经主管医师提出，主治医师核定后，即可安排讨论。
3、于讨论日期的前两天，在病房公告栏宣布病人床号姓名，以便大家事先参阅病历，检查病人，翻阅文献，做好发言准备或提出问题。
4、主管医师于事先将有关材料加以整理，进行充分准备，并可制作图表协助说明情况。
5、主管医师在会上详细报告病历，并提出自己的看法和意见。然后主治医师对病例进行分析归纳，提出初步诊断和存在问题以及检查治疗方案。
6、与会医师可针对病例各述已见或提出有关问题，做到知无不言。
7、主管医师和主治医师做补充发言或作出适当解释后，大家进一步交换意见。 8、最后由科主任总结并提出意见。 9、全科共同讨论,统一认识。
10、主管医师做好会上发言记录，整理并记录于“疑难病历记录”存入病历中。 五、危重病人抢救制度
1、抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作:
(1)危重病人的抢救应就地进行，任何科室或医务人员不得推诿病人和延误抢救时间。一般抢救由有关科室急诊（或值班）医师和当班护士负责。
(2)危重病人抢救应由该科急诊主治医师和急诊护士长组织抢救。
(3)遇有大批病人、严重多发伤等情况时,在抢救的同时，应立即报告医务科（或总值班）,由医院组织专科医师共同抢救。
2、急诊室护士（或值班护士）应做好抢救准备工作。遇有危重病人应立即通知主班护士和值班医师,并及时给予必要的处理,如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。
3、参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工,又要密切协作。
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4、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医师;上级医师要随叫随到,迅速参加抢救工作。
5、一切抢救工作均要做好记录,要求及时、准确、清楚、扼要、完整,并要注明执行时间。
6、口头医嘱要准确、清楚,尤其是药名、剂量、给药途径与时间等,护士要复述一遍,避免有误,并及时记录于病历上。抢救医师事后补开医嘱和处方，并于抢救结束6小时内及时补记抢救记录，注明抢救时间、抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。
7、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留,以便统计与查对,避免医疗差错。 8、一切急救用品实行\四固定\制度(定数量、定地点、定人管理、定期检查维修),各类仪器要保证性能良好。急诊室抢救物品一律不外借,用后归放原处,清理补充。各科室急救物品，要保证完好备用。 9、病人经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者,急诊科(室)应派人护送,病情不允许搬动者,需专人看护或经常巡视,对已住院的急症病人应定期追踪随访,以利提高救治水平。
10、抢救工作结束,应认真检查总结。由急诊（或病区）主治医师或护士长于抢救后总结:①病员到院后处理是否及时?正确?②组织是否得力?医护配合如何?③抢救中有何经验教训?
六、手术分级管理制度
为了确保手术安全,提高手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师的手术管理，明确各级医师进行手术操作的权限,根据《河北省医院手术分级管理规范》，结合本院实际制定本制度。
1、手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
(1)甲类手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。
(2)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。 (3)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。 (4)丁类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 2、手术医师分级
根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
(1)住院医师
①低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。
②高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上者。
(2)主治医师
①低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。 ②高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。 (3)副主任医师
①低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。 ②高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。 (4)主任医师
3、各级医师手术范围
(1)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
(2)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。 (3)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
(4)高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。 (5)低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
(6)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。
(7)主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。 4、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。 (1)正常手术
甲类手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由医疗组长签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。
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乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。 丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。 开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
(2)特殊手术
凡属下列情形之一的可视作特殊手术：
①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
②被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。 ③各种原因导致毁容或致残的。 ④可能引起司法纠纷的。
⑤同一病人24小时内需再次手术的。 ⑥高风险手术。
⑦外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。 ⑧大器官移植。
以上手术须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师在异单位、异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
5、手术范围
我院属二级医院，是向含有多个社区的地区提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构，完成乙丙丁各类手术，侧重乙丙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。有条件的科室可开展部分甲类手术。
6、管理要求
各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核，并上报桃城区卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报桃城区卫生局备案；重新恢复手术级别，需经医院和主管卫生局考核后裁定。
(1)超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经主管卫生局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与职称、级别不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请主管卫生局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。
(2)超范围手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报主管卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：
①《医疗机构执业许可证》原件和复印件；
②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况； ③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计； ④开展新手术的可行性论证报告； ⑤人员进修学习情况； ⑥是否有上级指导医师； ⑦其他需要提供的资料。
附： 临床各科室手术分类
一、外一科 (一)普通外科 甲类手术：
(1)复杂胰腺癌根治术
(2)肝脏肿瘤左、右半肝切除术
(3)胆道癌根治术，复杂的胆道再次手术 (4)扩大全胰腺切除术
(5)胰管空肠内引流术，胰管切开取石术
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