发布时间 : 星期六 文章2015宜中医中医院质量管理和持续改进实施方案更新完毕开始阅读4e925c38fbb069dc5022aaea998fcc22bdd143ef
宜城市中医医院
2015年医疗质量持续改进工作计划及措施
按照2015年《国家中医药管理局关于印发中医医院以“以病人为中心，
发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案的通知》[2015]5号的要求，及对照我院二甲评审中提出的医疗质量、病历书写、输血管理及医疗技术等反馈问题，制定2015年我院医疗质量持续改进工作计划及措施，请各科按照要求及科室实际，认真执行。
一、医疗质量持续改进整改计划
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者门诊医疗和病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系，将全面质量管理和持续改进工作纳入医院质量管理的日常工作，实施动态监控，保证质量管理的落实。
（二）严格按医院诊疗操作常规和医疗规章制度执行。
（三）严格执行医疗核心制度，各科室认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，医务人员个人医疗行为必须符合医疗核心制度。
（四）医务科、质量监督员要加强有针对性地对诊疗活动的质量问题，加强监管、监控。
1、每月监控：每月一次，由医务科、护理部、院感办、质量监督员等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、医院感染、传染病报告等；对监控情况进行汇总、评价；同时对现架住院病历和归档病历进行抽查；不定期对重点问题进行督查通报。
2、每季监控：每季度进行一次，由院长或分管院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见,同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病病进行检查汇总通服。
3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。
4、终末监督：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监督。
（六）科室医疗质量监督：由各科室自我进行检查监督，发现问题及时改进。
（七）、加强输血管理整改，检验科按照规定要求，加强对全院输血工作的管理。
（八）、加强病历书写规范管理，各科质控员、医务科及病案管理小组加强对全院病历书写整改监管。
（九） 做好医疗技术管理。认真执行《医疗技术临床应用管理办法》、《宜城市中医院手术分级准入管理制度》，《资格许可授权制度》，对医师资质准入及资格分级许可授权进行院科两级管理。
二、明确医疗质量管理持续改进各级人员工作职责
（一）医院医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：
1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。
3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
4、开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。
5、定期对医疗质量问题进行分析，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。
6、医疗质量管理委员会会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时
召开，研究问题，总结工作。
7、医疗质量管理委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
（二）科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：
1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。
3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。
4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。
5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
三、医疗质量持续改进整改措施
（一）针对医院制定的各项制度进行医疗质量管理的监督，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。
1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。
2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。
3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。
4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。
5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。 6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。
7、加强院感指标的达标，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。
8、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。 （二）抓好医疗环节质量管理
1、自觉履行岗位职责。全院各科人员必须严格自觉履行好本岗位职责，自觉接受院、科两级检查对存在的问题及时改进。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的关键环节，科主任、护士长、质量监督员是科室质量管理第一责任人，要狠抓落实，及时发现并纠正医疗过程中的质量问题。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
（1）抓好行政业务查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
（2）抓好查对工作。
（3）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。 （4）抓好临床输血管理，确保用血安全。
（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。
（7）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，