发布时间 : 星期六 文章ACCAHA超声心动图临床应用新指南更新完毕开始阅读512044c7f111f18582d05a8c
音和/或杂音的病人，超声心动图检查可以确诊并进行危险分层，尤其是确定瓣叶的厚度和左室的扩张程度。当二尖瓣返流明显或临床症状或体征出现明显改变时，定期复查方有意义。
无体征者不建议行超声心动图检查诊断MVP，除非出现心脏结构病变或家族性的黏液性瓣膜病变等临床证据时方行超声心动图检查。 超声心动图评价二尖瓣脱垂的适应证：
1.诊断MVP；MVP病人出现临床体征，对其血流动力学、瓣叶形态和/或心室代偿进行评价。
2.被诊断为MVP的病人但临床证据不支持该诊断时，用超声心动图来排除诊断。 3.已知黏液性瓣膜病变的第一代近亲进行检查以排除MVP。 4.已出现MVP临床体征或已知MVP的病人的危险分层。
五、感染性心内膜炎
超声心动图技术可以对感染所引起的血流动力学和病理状况进行描述，包括瓣膜的赘生物、返流，心室的功能以及与其相关的病变如脓肿、返流、腱索断裂。TTE对赘生物的敏感性低于TEE。由于存在假阴性（无赘生物存在）或假阳性的可能，所以超声心动图不能取代临床和病原微生物的诊断。超声心动图适用于细菌培养阴性的心内膜炎或经过准确评价后仍未找到其持续存在的致病菌的诊断。
尽管赘生物的大小和活动度，受累瓣膜的确定，尤其是心肌受累的诊断对危险分层和预后是重要的，但超声心动图所示赘生物的特征是否适用于预测栓塞，还存在争议。这些特征，伴随相关的临床症状如持续高热，感染的微生物等，可以帮助指导治疗决策，包括适当的瓣膜置换。
在多数病例中，TEE不用于人体瓣膜感染性心内膜炎的初次诊断。当TTE可以清楚地看到瓣膜结构和病理变化时，就没有必要进行TEE检查。常规TEE检查感染性心内膜炎的适应证还没有确立，因为尚未确定该项检查是否能提供额外的临床信息。但是，只有当初次TTE检查不能解决疑问或更适宜用TEE成像时，才使用TEE技术来进行检查。适合使用TEE的情况包括：TTE图象质量较差或声窗不佳；临床高度怀疑心内膜炎者而TTE结果为阴性；人工瓣膜受累；高度怀疑葡萄球菌感染和老年病人出现的瓣膜异常难以确诊等。 超声心动图评价感染性心内膜炎的适应证：
1.探测并描述瓣膜的病变，血流动力学异常，和/或心室的代偿。 2.先天性心血管疾病病人怀疑有感染性心内膜炎者，探测其赘生物并对病变进行描述。
3.探测相关的继发病变（如脓肿，分流等）。 4.对复杂的感染性心内膜炎病人的再评价（如致命的微生物，严重的血流动力学病变，主动脉瓣受累，持续高热或菌血症，临床症状改变或恶化）。 5.细菌培养结果阴性但是临床高度怀疑感染性心内膜炎的病人的评价。 6.不明原因的菌血症的评价。
7.已确诊的感染性心内膜炎的危险分层。
8.抗生素治疗期间无并发症的感染性心内膜炎的常规再评价。 9.无菌血症证据的非病理性杂音的发热病人的评估。
六、人工瓣膜
瓣膜置换作为一项缓解症状的手段，也可能带来一些如瓣膜功能不全、瓣膜的狭窄或返流、血栓形成和感染性心内膜炎等危险情况。由于不同类型的瓣膜会导致不同的危险情况，所以对病人的随后评价就要依据其临床表现和瓣膜的类型而实现个体化。
即使在最好的环境下对人工瓣膜的评价都很困难，所以术后基础状态下的研究对于将来的评价分析和对外科手术心室功能和血流动力学的变化的评价都很有意义。然而，是否需要对于临床症状和体征无变化的病人进行定期的超声心动图检查随访还存在争议。有些已知人工瓣膜功能失调的病人，即使无相关临床变化也需要进行再评价，而有些再手术的病人只有通过超声心动图才能找出其病变所在。
超声心动图评价瓣膜性心脏病的治疗和人工瓣膜的适应证：
1.根据心室代偿的时间、功能、和/或原发性和继发性病变确定瓣膜置换的时间。 2.二尖瓣疾病治疗方案的选择（如球囊瓣膜成形术，手术修复瓣膜，瓣膜置换）（TEE可以提供比TTE更多的信息）。
3.瓣膜疾病的介入治疗（如球囊扩张术）中超声心动图（尤其时TEE）的应用。 4.干预治疗后基础状态下对瓣膜功能（早期）和心室重构（晚期）的研究。 5.瓣膜置换后出现临床症状和体征的改变病人的再评价；怀疑人工瓣膜功能失调（狭窄，返流）或血栓形成（TEE可以提供比TTE更多的信息）。
6.无症状或体征改变的轻度-中度的心室功能失调的瓣膜置换病人的定期随访再评价。
7.无人工瓣膜失调的临床证据，生物瓣膜故障率升高的常规再评价。 8.瓣膜置换后的无临床症状或体征变化的，亦无瓣膜功能失调的病人的常规随访再评估。
9.临床表现不适宜于干预治疗的病人。
七、人工瓣膜功能不全和心内膜炎
超声心动图是检查人工瓣膜开放和瓣环运动、血栓或纤维蛋白的存在或人工瓣膜漏或狭窄的首选技术。因为TEE可以充分显像，人们对是否还需要先行TTE检查开始提出疑问。但是，由于TTE能够提供大量关于心脏功能和血流动力学改变之外的信息，其结果可以指导经食管超声心动图及随后的检查，所以先行TTE检查仍为首选。
将超声心动图与多普勒技术相结合评价人工瓣膜狭窄是最佳的方法。可是，多普勒测量偏心性的血流可能出现假性低速血流，尤其是当瓣膜的中央病变时。另一方面，由于压力的恢复可能导致跨瓣血流速度加快，从而不能准确地代表血流动力学的压力阶差。跨瓣压力阶差随瓣膜的类型，大小甚至正常功能人工瓣膜的不同而变化，通过对于瓣膜血流的描述来诊断梗阻就必须要做到个体化。对病人的再评价就显得尤为重要。
对人工瓣膜返流的诊断往往受到人工瓣的声影的影响，尤其是在二尖瓣水平。此时，经食管超声心动图检查有其优势。必须严格区分正常机械瓣膜的中心性返流和病理性的瓣周漏。注射造影剂不但可以增强右心返流速度的频谱信号强度，而且也可以明确返流的程度。
由于机械瓣膜或生物瓣膜的反射、声强的衰减或其它伪像的存在，经胸超声对于人工瓣膜心内膜炎的诊断要比人体瓣膜的诊断困难得多。尤其是机械瓣膜，只有当赘生物很大或活动，或者返流明显时，TTE才能确诊。因此，该技术不能探测到小的赘生物的存在。而TEE技术的成像质量更高，探头位于心脏后
方，不存在以上的局限。所以，经食管超声心动图可以增强超声心动图对于人工瓣膜感染性心内膜炎的评价，尤其是二尖瓣和二尖瓣与主动脉瓣环的脓肿。 多普勒技术可以提供人工瓣膜心内膜炎功能方面的重要信息，例如瓣周漏的存在。值得注意的是，瓣周漏并非心内膜炎所特有。超声心动图的意义在于它可以识别怀疑有人工瓣膜心内膜炎病人的人体瓣膜的赘生物。 超声心动图评价人工瓣膜/感染性心内膜炎的适应证： 1．探测并描述瓣膜病变，血流动力学改变，和/或心室代偿（TEE可以提供除TTE以外的有意义的信息）。
2．探测相关病变（如脓肿，分流等）（TEE可以提供除TTE以外的有意义的信息）。
3．对于复杂性的心内膜炎的再评价（如致命微生物，严重的血流动力学的异常，主动脉瓣受累，持续发热或菌血症，临床变化或症状恶化）（TEE可以提供除TTE以外的有意义的信息）。
4．怀疑有感染性心内膜炎但细菌培养阴性的病人评价（TEE可以提供除TTE以外的有意义的信息）。
5．不明原因的菌血症的评价（TEE可以提供除TTE以外的有意义的信息）。 6．持续发热但无菌血症证据或新出现的杂音的病人的评价（TEE可以提供除TTE以外的有意义的信息）。
7．非并发症的感染性心内膜炎抗生素治疗期间的常规再评价（TEE可以提供除TTE以外的有意义的信息）。
8．短暂发热、无菌血症证据或新杂音的病人的评价。
第三节 先天性心血管疾病
一、成人先天性心血管疾病
成人先天性心血管疾病见于儿童时期未被发现或已诊断而不能手术的先天性心血管疾病病人，以及已行一个或多个的外科手术治疗的病人。一般来讲，所有的先天性心血管疾病病人必需定期随访，即使行矫正手术已恢复正常生理状态的动脉导管未闭及房间隔缺损的病人，超声心动图是唯一能提供潜在线索的技术。成人先天性心血管疾病可见于： 1.由于过去未明确诊断。
2.已诊断先天性心血管疾病但目前不能手术，例如：肺动脉发育不良或体循环所致肺动脉高压；严重的肺血管疾病和进行性病情恶化，如心室功能不全，或由于病情自然演变所致的心律失常、妊娠，或其他应激状态，如非心脏手术、感染、包括感染性心内膜炎。 3.纠正手术后的残余缺损。
4.进行性心律失常（包括室性心动过速、房扑或房颤）可能导致晕厥或猝死。 5.心室功能进行性恶化伴有充血性心力衰竭。
6.由于肺血管疾病或不适当的矫正后分流所致的进行性低氧血症。
7.需要监测和前瞻性处理，以维护心室或瓣膜功能和/或预防心律失常或栓塞并发症。
特别重要的是大多数心脏病医师对相对较少的成人先天性心血管疾病的认识不足，大多数心脏病医师和超声心动图技师对复杂多变的先天性心血管疾病
变没有足够的经验，他们可能认识某些异常，但不认识特殊的先天性心血管疾病变，基于这方面的原因，超声心动图医师与心脏病医师有必要进行病例讨论。 二维多普勒超声心动图的诊断价值： 1.证实腔室大小。
2.评价左室和右室功能。
3.确定心内或/和体或肺循环分流的存在、部位和相对的程度。 4.确定左室和右室流出道、瓣膜梗阻的部位和程度。 5.评价瓣膜返流。 6.估测肺动脉压。
7.确定静脉、心房、心室和动脉的关系。 8.显示主动脉缩窄并评价梗阻程度。
9.用声学造影和彩色多普勒确定心内或血管分流的存在部位和程度。 10.证实心内和/或中心血管附壁血栓。 11.评价房室瓣解剖和功能。
二、儿童超声心动图检查
先天性心血管疾病是儿科病人中最常见的心血管疾病。但是，后天获得性的心脏病在儿科病人中也比较多见。过去被认为的风湿热和心内膜炎，儿童获得性心血管疾病现在包括川崎病、人类免疫缺陷病毒（HIV）和其他与病毒相关的心脏疾病，扩张型心肌病伴有或不伴有急性充血性心衰，肥厚性心肌病，并且有外科手术缓解或纠正心脏结构畸形的儿童及青少年病人数量逐渐增多。多普勒超声心动图技术可以准确诊断及评价儿童的先天性或获得性心血管疾病。它的应用减少了侵入或非侵入性检查的必要性和频率，从而改进了此类病人侵入性检查的时间和方法。
利用超声心动图技术可以对患者的药物或手术治疗进行再评价。对于不很严重的心脏病人，进行超声心动图检查可以使家人放心。对于心脏有明显异常的病人，早期和准确的超声心动图诊断可以改进临床结果。
超声心动图的再评价主要用于外科术后监测心血管系统修复或缓解的情况，以及预测异常的再发生的可能性。长期随访有助于改进外科和（或）药物的干预效果。出于这些原因，超声心动图可以提供改善后的结果，并且在利用现代医疗设备的前提下可减少医疗费用，指导管理，给家长提供早期教育和支持。 （一）新生儿的先天性心血管疾病 1. 结构异常的先天性心血管疾病
二维超声心动图成像可以提供心脏及大血管的所有信息。与解剖相结合，多普勒超声心动图技术可以提供重要的生理信息，帮助指导不同病因的治疗。可以对从胎儿到新生儿的过渡期以及幼儿期的血流动力学的变化进行再评价。超声心动图不仅可提供临床信息，以指导药物或手术治疗，而且也可以评价预后。它也可以跟踪观察心血管系统的演变从而决定进一步的药物或外科干预方案。围产期的变化经常掩盖了由于严重的心血管缺损引起的血流动力学的异常，超声心动图可以早期认识这些病变。有败血症或肺部疾患的新生儿，其体循环和肺循环都要依赖于开放的动脉导管，应用超声心动图技术可以对其进行早期诊断。在动脉导管闭合前对以上缺损进行确诊可以减少严重疾病的发病率及死亡