发布时间 : 星期日 文章腹膜炎指南更新完毕开始阅读5184e7c1be23482fb4da4cf2
复发性腹膜炎 难治性出口处或隧道感染 真菌性腹膜炎 以下致病菌感染如果治疗无效应考虑拔管： 分枝杆菌腹膜炎 多种肠源性微生物 凝固酶阴性葡萄球菌
l 凝固酶阴性葡萄球菌包括表皮葡萄球菌，主要是由于接触污染引起。它通常表现的腹膜炎症状较轻且易于治疗，但可由于生物膜包裹使得腹膜炎复发。这时推荐更换腹透管(证据)（99，158-160）。 在许多中心，凝固酶阴性葡萄球菌特别是表皮葡萄球菌是常见的致病菌，通常是接触污染，对抗生素治疗反应灵敏且很少和导管感染相关。大多数发生表皮葡萄球菌腹膜炎的患者疼痛轻微，能在门诊治疗。在一些中心，有非常高的耐甲氧西林的感染率(大于50%)，因此，这些中心可能会使用万古霉素作为经验性治疗。PD中心应询问实验室基于MlC的耐药定义。耐甲氧西林表明这种细菌对于所有的β-内酰胺酶相关抗生素耐药，这些抗生素包括青霉素，头孢菌素和
carbapenems。尽量避免药物剂量不足导致的腹膜炎复发。在现有的不充分的资料下，工作组推荐连续使用一代头孢，直到更多的数据证明间断给药是恰当的。理想状态下，腹透流出液的重复细胞计数和培
养将指导治疗，两周的治疗通常足够了，应回顾患者的操作技术以防止再发。
表皮葡萄球菌腹膜炎的复发提示导管的腹内段有生物膜形成，更换腹膜透析管是最好的治疗方法。一旦抗生素治疗使透析流出液清亮，就可在抗生素治疗下更换腹膜透析管。通过短期内仰卧位腹膜透析或低剂量透析经常可避免进行血液透析。 链球菌和肠球菌
l 链球菌和肠球菌腹膜炎较为严重，最好是经腹腔给氨苄西林治疗（意见）（161）。
l 在PD患者中，万古霉素耐药的肠球菌E.faecalis(VREF)己经有报道，但不常见;恰当的治疗尚缺乏可参考的数据（162-165）。 链球菌和肠球菌性腹膜炎通常导致严重的腹痛。可在每次交换的透析液中加入氨苄西林125mg/L（证据）。可与氨基糖甙类（2Omg/L lP qd）合用治疗肠球菌腹膜炎。如果没有高度耐庆大霉素的实验室依据,加庆大霉素有潜在的益处。因为肠球菌来自于胃肠道可能大，要考虑腹腔内疾病，但是接触污染也是可能的。因此要回顾患者的操作技术。链球菌和肠球菌性腹膜炎也可能来自于外出口和隧道感染，要仔细检查外出口和隧道。
已经有万古霉素耐药的肠球菌(VRE)报道，并且大多数与近期住院史和抗生素使用史相关。如果VRE对氨苄西林敏感，那就选择氨苄西林治疗肠球菌腹膜炎。Linezolid或奎奴普丁/达福普汀也可用于治疗VRE腹膜炎(意见)。奎奴普丁/达福普汀不能有效的抗E.faecalis菌。Linezolid的骨髓抑制常出现治疗10-14天后，延长疗程还可能导致神经毒性。对于VREF腹膜炎是否需要拔除导管并不是很清楚，但有一点是肯定的，即若腹膜炎不能很快恢复就应该拔管。 金葡菌
l 金葡菌导致严重的腹膜炎，它可能源于接触污染，但也常源于透析管感染。导管相关腹膜炎不太可能仅用抗生素治疗就奏效，常须拔管（证据）（5，45，89）。
如果致病菌是金葡菌，要仔细检查外出口和隧道，因为金葡菌常常通过导管侵入，虽然接触污染是另一种来源。如果腹膜炎发生时合并有外出口感染，且致病菌相同那通常就是难治性腹膜炎，需要拔管。PD停止一段时间后（通常至少两周，意见）可尝试再次开始PD。 如果流出液培养是耐甲氧西林的金葡菌，那必须用万古霉素治疗。这样的感染更难治愈。可用利福平口服600mg/天（一次或分开服用）联合腹腔抗生素治疗，但疗程限一周，因为长程治疗经常发生耐药。在结核流行的地方，要尽量避免用利福平治疗金葡菌腹膜炎，以备将来可能用于抗结核治疗。
万古霉素的腹腔使用剂量是15-30mg/kg体重，最大剂量是2-3g。对一个体重 50-60k的患者经典方案是每5天1g IP（意见）。重复给药的时间应该基于波谷药物浓度，即每3-5天（证据和意见）。给药间隔是基于残肾功能考虑的，一旦波谷血药浓度到l5ug/ml，就应该重复给药了。使用替考拉宁的剂量是15mg/kg体重，每5-7天lP（意见）。来自于儿童的资料证实这种方法对于CAPD和APD是有效的。以上治疗需要三周。
不幸的是，透析患者中首次感染就是耐万古霉素的金葡菌已有报道。延长万古霉素的治疗被认为是造成这种感染的原因，应该尽可能避免。当发生了耐万古霉素金葡菌腹膜炎时，应使用linezolid，达托霉素或奎奴普丁/达福普汀。 培养阴性的腹膜炎
l 如果一个中心培养阴性的腹膜炎超过20%，那就应该检查和改善培养的方法（意见）（166）。
培养阴性可能是有各种技术或临床方面的原因。要询问患者关于抗生素使用情况，这可能是培养阴性的原因。如果培养三天后都没有细菌生长，要重复做细胞计数及分类。如果重复细胞计数显示感染没有恢复，应该用特殊培养技术来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病菌，这包括脂质依赖的酵母菌，分支杆菌，军团菌，生长缓慢的细菌，弯曲杆菌，真菌，腺原体，支原体和肠道病毒。要和微生物实验室协调好。