发布时间 : 星期二 文章医疗质量与安全管理和持续改进实施方案最新版本更新完毕开始阅读523ff5a8a200a6c30c22590102020740bf1ecd5d
（2） 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
（3） 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
（4） 建立新开展的医疗技术档案，以备查。
（5） 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。
（6） 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二） 急诊质量管理与持续改进：
1、 急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。 2、 建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过72小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
3、 急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
4、 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
5、 急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。 6、 急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。
7、 应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。
8、 各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。
9、 进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。
（三） 门诊质量管理与持续改进：
1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。
2、 临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周2.5天有副高以上医师出诊。
3、 医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与绩效挂钩。
4、 三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。
5、 提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与绩效工资挂钩。
（四） 病理质量管理与持续改进： 1、 病理工作能够满足临床工作需要。 2、严格执行各项病理管理制度。
3、 建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。 4、 努力冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
5、 病理切片、蜡块保存符合规定。 6、 室内质控：
① 严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。 ② 每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。 ③ 病理报告及时、准确、规范，有审核制度。
④ 定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。
7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。
8、 努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。 （五） 医学影像质量管理与持续改进：
1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。 2、 执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。
3、 医学影像资料质量符合临床工作要求。
4、 报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。
5、 环境保护与个人防护达到标准。
6、 建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。
7、 每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。
8、 严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。
9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。
10、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。
11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。 （六） 检验质量管理与持续改进：
1、 贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。
2、 临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
3、 临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
4、 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。 5、 落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。
6、 室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。
7、 室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。
8、 临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。 9、 试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。