发布时间 : 星期三 文章2016年医疗质量管理和持续改进方案更新完毕开始阅读539f53ebe3bd960590c69ec3d5bbfd0a7856d568
西安市第五医院 陕西省中西医结合医院
2016年医疗质量管理和持续改进方案
为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫生局2015年中期医疗质量检查细则》的要求，特制定我院2016年医疗质量管理和持续改进方案 。 一、目的
通过科学的精细化医疗质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全,使医院医疗质量再上新台阶。 二、健全医院质量管理体系 （一）医疗质量与安全管理委员会
院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。 主任委员：张新昀
副主任委员：张 杰 姚 智 刘立平 颜伟生
委 员：李贵安 雷剑红 张巧娟 孙 磊 王 铀 姚 明
侯媛媛 王 辛 胡金兰 胡美漪 李 荣 张秋萍 陈庆平 刘英纯 杜娟丽 张 薇 王 利 宋欣丽 张俊莉 党赛利 肖李冰 鲁 琪 洪 舟 李军琪 李伟妮 吴 勇 徐 磊 刘小玲 杜英俊 罗改莹
（二）医疗质量控制科 科 长：李贵安
干 事：左红宁 马佩茹 肖文娟 曹红卫 陈鸿筠 王爽 师慕 汤校荣
武晓芳
工作职责：
1. 接受主管院长的领导，认真贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范、常规。
2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核标准、考核办法、质量指标，每月进行检查与绩效挂钩。
3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报；
4.通过编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；
5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径覆盖面，绩效占1分，不断促进路径文书的规范化；
6.制定三甲复审实施方案，按时汇总自查结果，及时汇报院领导； 7.完善病案管理制度，定期对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成病例的归档、装订、登记、入袋、上架、复印等工作；
8.半年召开一次医疗质量与安全管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进； （三）、科室医疗质量控制小组
科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是 科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：
1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制 小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。
2、对科室质控本、医师排班本、医师交接班本、疑难危重病例讨 本、死亡病例讨论本按时规范记录；发现缺陷及时查找原因进行整改。
3、对核心制度及十项安全目标执行情况定期进行检查，发现问题及时查找原因并积极改进。
4、临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，根据质量改进建议制订改进措施并付诸实施。
5、在国家中医药管理局诊疗方案的基础上，结合本专业、本科室特点及发展规划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊疗常规，要素齐全，突出中医特色，医师掌握并灵活运，每年进行优化和完善和应用。严格按照《诊疗常规》、《技术操作规范》进行诊疗活动。
6、按照“住院病历质量评价用表”及2010年国家中管局、卫生部
《中医病历书写基本规范》、及《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》的要求，认真检查每一份出院病历（包括住院证）。病历出科前由科主任在“病历质量评价用表”上评分并签字。病案首页“质控医师”、“质控护士”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由相关人员检查质控后签字确认。认真填写“病历质控表”、“病历质控月小结表”，对本科病历上月存在的问题，医疗指标未达标的原因进行分析，提出整改措施。 （四）医务人员的自我管理
各级医师的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。各级医师职责如下： 1．门诊医师
⑴．严格执行首诊医师负责制。
⑵．询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 ⑶．门诊病历书写完整、规范、准确，有西中医诊断。
⑷．合理检查，申请单书写规范。 ⑸．具体用药在病历中记载。
⑹．药物用法、用量、疗程和配伍合理。 ⑺．处方书写合格。
⑻．住院证项目填填全,诊断按照ICD-10规范书写；须有中西医双重诊断。
2．病房住院医师
⑴.病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
⑵.按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8h完成，急诊病人术前完成）。
⑶.严格按照卫生部 国家中医药管理局印发《中医病历书写基本规范》及《病历书写基本规范》及《三级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，完整、规范、按时书写住院病历。
⑷.24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
⑸.按《诊疗常规》及临床路径制定初步诊疗方案。对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
⑹.病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事项。
⑺.手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案，正确配合使用中医药治疗。
3．病房主治医师
⑴.及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的