发布时间 : 星期二 文章我国卫生资源配置的现状及改革策略更新完毕开始阅读5498662a647d27284b735110
卫生资源属于经济资源, 如何 合理分 配与有 效利用 卫生资源, 从而提高其合 理 性、公平 性和 有效 性是 大家 共同 关心 的问题。近 50 多年来, 我 国卫生事 业建设 取得的成 就有 目共睹, 但是, 卫生资源与卫生事业的发展, 以及广大人民群众日益增长的 卫生保健需求之间的矛盾越 来越突 出, 这 就要求 我们应 拓宽卫生资源的筹资渠道、 优化卫生资源的配置结构、 提高卫生资源的利用率, 从而最 大限 度地 满足 广大 人民 群众 的卫 生保 健需 求。为了解我国卫生资源配置的 现状与 存在问题, 并 提出针 对性的解决方案。 1 医疗卫生资源特点
医疗卫生资源具有以下 3 个特点 [1] : 一是有限性, 社会可提供的医疗卫生资源与人民群众医疗卫生保健实际需要之间总有一定的差距; 二是选 择性, 医疗卫生资 源有各种 不同的用途, 任何医疗卫生资源使用时都应 该考虑 机会成本 的问题; 三 是多样性。提高广 大人民群众的健康水平这一目标有许多具体需要完成的项目, 如医疗、预防、保健、康复、计划 生育、环境 保护、医学教育与科研等。 2 我国卫生资源配置现状
2. 1 资源配置不合理 在配置方法上, 我国实行以供方为导向的资源配置方式, 资 源配 置主 要以 床位 和人 力 为主 要依 据 [2] 。这种按床位、按人头 补经费的 办法, 造成了一系 列问题与 矛盾。造成了资源配置不合理的恶性循环。哪里医院多、 医院 规模大、人员多, 资金就流向哪里, 刺激了卫生机构、 人员、床位的扩张和膨胀, 造成卫生资源过分集中在大城市、 大医院和大设备上。从专项资金来看, 也由于缺乏科学的标准、 必要的论证和严格的监控机制, 资金分配的随意性较大。有调查显示, 我国卫生资源总量的 80% 左右配置在城市, 且 集中在大城 市的大医 院中 [ 3] 。先进的医疗仪器设备和技术, 高级卫 生技术 人员集 中在经 济发达的地区, 尤其是城市大医院中, 部分城市某些高精尖的仪器设备配置的总体规模已经接近甚 至超过 一些发达 国家的 水平, 部分地区还出现供大于求的 局面。根据 部分地 区的研究 结果提 示,城市医生和床位的实际拥有量比需 要量多出 1/ 4~ 1/ 5; 部分大型诊疗设备的实际 拥有 量比 需要量 多出 1/ 3~ 1/ 4。 而农 村卫生资源贫乏、质量不 高的现象却 很普遍, 医疗机 构房屋破旧, 设备简陋, 医疗人员技术水平低下。
2. 2 卫生资源配置头重脚轻, 脱离卫生服务需求 由于缺乏科学政策的引导, 长时期卫生资源数量增加和外延扩张, 导致了目前结构失衡、 布局不合理的卫生服务体系, 卫生资源分布出现了 倒三角形0。一般而言, 绝大多数的卫生服务( 基本的医疗 服务和预防保健服务) 均应由基层医疗卫生机构提供, 而高技术性的专家服务仅占少数。因此, 合理的卫生资源的配置应该成/ 正三角0 形态。然而, 目前卫 生资源 的配置 却是一 种/ 倒三角0 形态。一是大医院的卫生资 源远远大 于基层 医疗机构 的资源 量, 社区卫生机构配置的资源量不但数 量少, 且质量不高, 这将直接导致医疗服务的提供和利用 与居民 对医疗 服务的 实际需 求不相配。二是影响了卫生服 务的提 供。预防保 健、 村和基 层医疗 机构资金相对不足, 由于生存的压力, 一些以 社会性防治工作为主的单位, 其服务方向出现了一定程度的偏离, 预防保健机构出现重有偿服务, 轻无偿服务的 不良倾 向。那些符 合公众 利益的 预防保健, 具有更大社会效益的基本医疗 服务和涉 及 80% 人口 的农村卫生工作, 却因筹资困难而发展缓慢, 甚至难以为继。这种重城市、轻农村, 重医疗、轻预防的现象, 既 不能适应我国疾病模式的变化, 又使部分保险人群过度利用医疗卫生服务, 造成有限资源的浪费, 加重了国家、 企业和 个人的经济负担。
2. 3 卫生资源利用效率下降 卫生 事业是 政府实 行一定 福利政策的社会公益事业, 政府 宏观调控 的本质 是对卫 生资源 配置的调控, 这也是保证资源 合理配 置的有 效手段。我 国卫生 资源的配置要以公平性原则为前提 。我国每 位公民都具有同等的健康权力, 都
有权享受国家为他们提供的应得的卫生服务, 政府应在立法上给予保障。美国经济学家杰弗 里 # 萨克斯教授在一次宏观经济与健康的研讨会上提 出有 3 个 问题对我国的卫生改革 与发展非常重要: 第一, 政府对 贫困人群的医疗覆盖的作用。政府应该保证贫困人群 对基本医 疗服务, 尤其 是公共 卫生服 务的可及性, 所有人都应该可以同等的获得基本医疗服务。第二, 政府在医疗保险中的作 用, 政 府要考虑 怎样防 止人们 因为一 些疾病和突发事件而变 得贫困。第 三, 明 确政府 在公共 卫生服 务中的作用。已经有研究发现, 20 世纪 80 年代以 来一段 时间, 我国卫生资源利用的效率下降了, 卫生投入的健康受益不如以前高。强调政府在医疗卫生中的作用 , 主要是针对筹资问题, 由于政府卫生筹资功能的下降, 导致 了公共卫 生服务 提供不 足和医 疗服务可及性的下降, 加大了健康的不公平。 3 改革策略
3. 1 加强中央和省级政府 对下一级 卫生资 源配置 的宏观 调控 力度 中央、 省级政府 应拓宽筹资 渠道, 多方筹集资 金, 会 同国际资助、 社会筹资渠 道的资金, 用于各 省、 地区间卫 生资源的各再分配。
3. 2 进一步明确医疗机构 的属地 化管理 以地 级市为 一个基本单位, 除中央、 省级卫生行政部门直属的具有指导、 调全国、全省卫生行政、 业务管理工作职能的部分机构外, 辖区域内的各级、各类 医疗卫生机 构由当地政 府统一管 理, 统 筹规划, 对以医疗服务为主的 部属、 省属医疗卫 生机构, 可结合 实际, 下放地方管理。同时, 深化卫生体制改革与创新, 使公立医疗机构真正成为自主管理、 自我发展、 自我约束的法人实体, 发挥主体 作用。
3. 3 改革地( 市) 级政府的卫 生投入 方式 地( 市) 级政 府的卫生投入可分为两大渠道: 一是基本经费类, 主要用于疾病预防机构、具有卫生管理 行 政职 能的 机构、 村卫 生防 治机 构等益、福利、 会性防治和管理为主要工作职责的人员经费和预防保健业务经费; 二是卫生事业发展专项经费类, 主要用于政府举办的各类卫生机构的基本建设及大型设备的购置、维修, 对农村卫生、 预防保健、 中医药等重点领域的专项投入等。专项经费调配权由地市级政府及有关部门承担。
3. 4 对我国城乡、 区卫生资 源配置 进 首 先,要把卫生投入的重点放到农 村和西 部地区去, 努 力解决 占总人口 80% 的农村人口的基本卫生保健问 题, 各 级政府要加 控制地方病、艾滋病和乙型肝炎等疾病的资金投入, 让广大农民真正从中受益; 其次, 努力构建 一个符合农 村实际、形式多 样的农民医疗保障制度; 再次, 采取多种办医形式, 实行更加开放 , 优惠的政策和措施, 吸引国内外投 资者加 盟西部 地区和 农村医 疗服务业的开发投资, 以解决小城乡、 地区卫生资源配置结构不合理的问题, 加快西部地区和农村卫生事业的发展, 以提高卫生服务的可及性和公平性。3. 5 加大对预防的投入, 实现医、 防卫生资源配置结构合理化预防工作是保障人民健康、 减少卫生资源消耗、 低投入高产出的 卫生服务。我们必须始终坚持 预防为主的方针, 加强疾病预防、监督及投入妇幼保健等工作, 努力实现我国医、 防卫生资源配置的协调发展。
3. 6 全国实施区域卫生规划 区域 卫生规 划是加 强政府 宏观调控力度, 实现卫生事业可持续发展的重要手段, 区域卫生规划的重点是卫生资源配置 [ 1] 。今后政府主 管部门应通过实施区域卫生规划, 动用法律行政和经济的手段, 逐步强化对卫生事业的宏观调控力度, 实现政府职能由/ 办卫生0 向/ 管卫 生0 、由部 门管理向行业管理、由经验管理向法制管理的全面转变。综上所述, 针对目前的卫 生管理 体制和 卫生资 源配置 等方
面存在的问题和弊端, 理顺 各级政府 对有关 层次卫 生资源 配置和管理的关系与职责, 加强 上级政府 对卫生 资源配 置的宏 观调控力度, 对卫生资源进行合理配置, 对现 有不合理的卫生资源构架进 行科学的调 整, 构 建结构合 理、功能 齐全的卫 生服务体系, 以发挥卫生资源的整 体效益, 实现卫生事业的可持续发展。
3.1 卫生资源配置的城乡差距仍然过大 在农村，许多医疗卫生从业人员素质不高，业务水平低下，医疗设备简陋。相比较而言，绝大多数高素质医生和高质量的医疗设备，均集中在城市，造成城乡卫生资源两极分化。从城乡卫生经费投入力度方面来看，2006 年全国卫生总费用达 9843.3 亿元，其中城市 6581.3 亿元，占 66.9%，农村 3262.0 元，仅占 33.1% 数据来源《2007 年我国卫生事业发展统计公报》。城市人均卫生费用 1145.1 元， 农村人均卫生费用 442.4 元。 也就是说，60%的农村人口只享有不足三分之一的卫生资源，农村人口人均拥有卫生资源远低于城市平均水平。卫生费用方面的差距必然表现为卫生资源配置的差距。从表 1 可得，2007 年城镇医院 床位 274.9 万张， 每千人口床位数为 4.63 张； 卫生技术人员 392.3 万人， 每千人口卫生技术人员数为 6.61人。而农村医院床位仅有 74.7 万张， 每千人口床位数为 0.85 张，每千人口卫生技术人员数为 1.2 人， 两者指标都大大低于全国平均水平。 根据 2000 年第五次全国人口普查资料，城镇居民人均寿命 75.21 岁，农村居民人均寿命 69.55 岁，前者比后者高出 5 岁多，医疗卫生保健方面存在的差距，可能是造成这种差异的原因之一。 3.2 卫生资源配置的地区差距有增无减
由于我国的卫生事业费主要取决于地方的经济与财政实力，不同地区卫生费用差距悬殊。 经济越发达地区，政府卫生费用投入越高。2007 年，中国卫生事业费较高的北京和上海每千人口医院床位数分别为 6.60 张和 6.96 张，而最低的贵州只有 1.99 张北京和上海每千人口职业（助理）医生数分别为 4.55人和 3.54 人，贵州为 0.95 人（ 数据来源《2008 年中国卫生统计》。）从居民个人平均医疗保健支出来看，各省的经济差距有多大，居民个人的平均医疗保健支出的差距就有多大，因此不同地区尤其东西部省份农村居民的健康差距自然更大。卫生部对全国农村 114个贫困县卫生保健调查显示，贫困地区重点妇女病患
病率明显高于全国平均水平， 3～5.4 倍之间， 在 儿童健康检查率只有 14.4%，孕产妇死亡率、婴儿死亡率明显高于全国平均水平。 3.3 政府对公共卫生投入监管力度不足 多年来，中央财政和地方政府曾拨出大量专款用于公共卫生设施的建设，比如以建设乡
镇卫生院和县级防保两站为内容的“三项建设” 耗费了国家大量 资金。但这些钱拨到基层后，基层政府或职能部门 “拿了钱不办事”或者“拿了钱乱办事” ，有些县级政府财政把上级下拨的卫生专款挪作他用，而有些卫生行政部门没有把专款用在指定的项目上，全部或部分用在一些非必需的项目，卫生部门根本见不到钱。由于对公共卫生资金不足管理，造成公共卫生投入的供方和需方错位或脱节，使专项资金根本起不到应有的作用，更谈不上产生效益。在这种情况下，由于缺乏公共经费的支持，大多数的村卫生室变为个体私有，个体医生为谋生路，以开展医疗服务为主，根本无法承担计划免疫等公共卫生服务，使得预防和控制大规模疫情的能力急剧下降，不仅加重了患者的医疗费用负担， 而且给就医安全带来了隐患。
3.4 卫生资源配置效率有待进一步提高 改革开放以来，我国经济空前发展，但社会分化也较突出，城乡差别不断拉大。一方面，在市场机制的激励下，由于国家公共投入不足，又没有及时建立起有利于公立医院改革与发展的筹资机制，从而使医院生存环境恶化，加上政府监管不利，导致医院的公益属性与市场化生存方式发生严重分裂，医疗机构陷入无序竞争状态，造成了医院在市场竞争中，为了提 高自身的生命力和竞争力，医疗结构之间形成无序相互竞争的局面。另一方面，从卫生资源的分配来看，存在着过度消费和消费不足并存的现象。在城市，卫生资源过度配置的情况十分普遍。由于资源的过度配置，又引发了供给者诱导需求和消费者的过度消费行为，与此同时，医院依靠信息不对称和行业技术垄断来牟利的做法，进一步加剧了卫生资源浪费和医疗
费用畸高的趋势。而在广大农村，特别是贫困农村，卫生资源配置又相对贫乏， 缺医少药的情况仍然很严重。其结果必然是造成卫生资源配置效率低下。 3.5 卫生人力资源结构及配置均不合理
目前，我国卫生人力资源总量已够用，但存在着整体素质不高、管理相对滞后、人力资源结构不合理及配置不平衡等问题。 截止到 2005 年底，全国卫生技术人员 446 万人，其中高级人员 25 万人，仅占 5.6%；中级人员 99.5 万人，占 22%；初级人员 321.5 万人， 占 72%；高、中、初级卫生技术人员比例为 1:4:13。从学历结构看，研究生不到 2%，本科生仅占 15%，大专学历占 29%，中专学历占 44%，无专业学历者占10%[3]。 4 卫生资源优化配置的对策构想
要使我国卫生资源实现优化配置和合理利用，就必须以有利于保障人民群众的基本卫生需求、有利于增强人民群众的健康素质、有利于发挥卫生资源的最大经济效益和社会效益为目标，克服卫生资源配置的不合理因素，大胆改革卫生资源配置机制和模式，推进存量资源的合理调整，提高增量资源配置的科学性和有效性。 4.1 强化政府监督， 逐步改变城乡卫生资源的配置与布局 卫生资源的分配必须遵循公平原则和效率原则，一方面，如果卫生保健领域市场功能失灵，就不可能依靠市场机制实现卫生资源的有效配置，就不可能依靠市场本身作用实现公平的目标。另一方面，只有资源配置是优化的、公平的才能实现高效率[4]。因此，政府应根据区域内居民的需求变化调整资源配置，兼顾卫生资源总量、当地卫生服务水平及后续发展要求，制定卫生服务体系整体发展规划， 避免行业无序发展；应加强对无序竞争、盲目设机构和添设备的宏观调控力度，对大型仪器设备和大型投资要实行区域规划和总量控制，加强监督管理，避免资源过剩或不能饱和利用而浪费卫生资源；应充分利用市场机制，优化资 源配置，逐步改变城乡卫生服务资源配置和布局不合理局面，卫生资源配置重心向基层、社区转移，从人、财、物等方面保障社区卫生服务的开展，缓解大医院就医难压力，同时减轻患者异地求医的不便；应建立健全新型农村合作医疗制度，增加对农村医疗卫生资源的投资，保障农村患者有病能够及时得到治疗；应关注贫困地区、城乡低收人人群就医问题，降低医疗费用成本，节约卫生资源，减少医疗纠纷，增进医患关系和谐发展。 4.2 转变传统观念，重视疾病控制体系建设
2003 年，SARS 危机暴露出了我国从城市到农村的卫生防疫体系脆弱的一面。2008 年， “手足口”病的全面爆发又再次印证了我国卫生防疫体系的欠缺。同时，随着人民群众生活方式的改变、城市化进程加快以及环境污染的增加，一些不是靠高层次医疗机构、高精尖技术和设备所能解决的慢性非传染性疾病对人民健康和生命的危害日益加重。据 36 个城市死因统计 ， 2007 年 城 市 居 民 前 十 位 死 因 为 ： 恶 性 肿 瘤
(28.5%)、脑血管病(18%)、心脏病(16.3%)、呼吸系统疾病(13.1%)这 4 类疾病死亡人数比例高达 75.9% （数据来源《2007 年我国卫生事业发展统计公报》。慢性 ）病防治的关键是实施预防为主的干预措施，而预防事业最能体现卫生资源分配的公平性。因此，政府首先应加强对卫生防预的财政投资力度，使卫生防疫事业费达到卫生总费用的 20%～25%，重点解决疾病预防控制机构的基础建设问题；应努力构筑以疾病控制中心为核心、由社区卫生服务机构共同参与的疾病控制体系，把各级疾病预防控制机构建设成规模适度、布局合理、精干高效，集疾病预防与控制、监测与评价、健康教育与促进、应用研究与指导、技术管理与服务为一体的公益性卫生事业单位，从根本上提高人民群众的健康水平。 4.3 完善保健服务，关注流动人口健康
由于我国流动人口目前已经达到 1 亿以上，而各城市卫生保健部门一直以城市户籍人口作为管理和服务对象，经费安排、人员和设施配置等难以适应流动人口需要。流动人口由于收入偏低，难以负担城市日益上涨的医疗费用，且普遍生活在医疗卫生较差的狭小居所，
文化水平普遍在初中以下，几乎都没有自我保健意识，无形中增加了卫生资源配置的难度和公共卫生管理的难度。因此，政府必须重视流动人口的卫生保健问题，通过建立相应的机构设施，如社区流动人口卫生服务站，开展卫生防病知识宣传、定期开展流动人口卫生防疫检查等工作，真正将流动人口健康问题落到实处。 4.4 打破利益格局，推进公办医疗机构改革
目前，个体、私营、中外合资合作、股份制等营利性医疗机构发展较快，公立医院“一统天下”的格局正在被打破。据统计，截止 2007 年底，我国有私营医疗机构 146752 家，占医疗机构的 50.7%，社会办医疗机构超过 68357 家，占医疗机构的 23.7%（ 数据来 源《2008 年中国卫生统计》。如何推进公办医疗机构运行机制改革应从以下三个方面着手： （1）明晰公立医院的产权关系。加强对国有医疗卫生资源的管理，按照管资产、管人、管事相结合的原则，建立出资人制度，使医疗机构具有真正意义上的经营自主权，成法人治理结构，做到政事分开、权责明确。 （2）要创新人力资源配置制度。 改革公立医疗机构人事制度，打破人员身份限制，实行全员人事代理和全员合同聘用制，促进公立医院员工由单位人向社会人转变，由身份管理向岗位管理转变。 （3）实行以“两权分离”为核心的院长负责制。建立科学合理的院长任期目标责任制，探索风险抵押、委托经营等管理方式，严格考核制度。积极探索效益工资、绩效工资、岗位工资、年薪工资等多种报酬实现形式。 4.5 实施重心下移，发展社区卫生服务
在科学发展观的指导下，以新时期卫生工作方针为指针，坚持以病人为本、解放思想、深化改革、政府主导、社会参与为原则，加快整合卫生资源，建立健全社区卫生服务网络。这就要求卫生行政部门引和组织社区卫生服务机构与城市综合性医疗卫生机构建立稳定的业务合作关系，制定双向转诊的临床标准和管理办法，加强考核监督，确保双向转诊工作有序开展，真正实现“小病在社区、大病在医院”和“救
康复在社区” 无序的竞争降低了卫生资治在医院、的利用效率，不规范服务既增加了患者负担，又浪费了有限的卫生资源。因此，应该按照机构功能，制定科学、合理的服务规范和服务范围，规范各级医疗机构的服务行为；理顺医疗服务价格体系，实现各级医 疗机构服务价格的合理梯度，引导病人合理流向。在规范了各级医疗机构服务行为的前提下，通过政府的协调，与职工医疗保险管理部门加强合作，将社区卫生服务纳入到医保服务范围，并建立鼓励病人利用社区卫生服务的医保报销规定，提高基层卫生服务的补偿比，这样既可以促进社区卫生服务的发展，又有利于节约医保基金支出。