发布时间 : 星期六 文章血管通路的常见并发症与处理更新完毕开始阅读55f7980e6c85ec3a87c2c5cc
对于导致导管功能不良的机械因素，采用物理治疗，包括调整导管位置，重新置换导管等。同时为避免导管相关的高再循环率，而股静脉的再循环率明显高于颈内静脉和锁骨下静脉，加之有较高的感染和血栓发生机会，在置管时应尽量避免选择股静脉。一般再循环率应低于10%-15%, 而较满意的再循环率应在3%和7%之间。由于导管随透析时间的延长，其内在及外在的结构均会发生变化，早期和晚期的再循环率会有变化，因此为保证透析病人的充分透析，需要定期监测带CUFF中心静脉留置导管的再循环率。
由于导管内血栓是导管功能不良发生最主要的原因，本中心导管吸出不畅或栓塞的发生率为9.42%（31/329），发生栓塞时导管平均留置时间为114.3±174.0天（6-725天）。下面主要介绍该并发症的处理：
对于栓塞的处理国外大多采用尿激酶溶栓疗法和纤维鞘的剥脱术，而尿激酶局部封管常常不奏效，更换导管不仅增加病人费用，而且增加了创伤和感染机会。DOQI溶栓治疗的建议是：尿激酶5000IU/ml注入导管，钳夹保留5min，每隔5min抽吸回血一次，持续约30分钟。但在本中心该治疗方法成功率不高，个人意见是该方法适用于导管吸出完全不畅者的早期疏通导管，为导管内注入溶栓药物作好准备。
Webb报道：采用尿激酶25,000 U化成48ml生理盐水以4ml/h经每支透析导管缓慢注入，之后用华法令维持，导管再通率达到95%（41/48），虽然有20%的复发率，但经过再次治疗后仍有效。
我中心对导管吸出不畅或栓塞支采用微泵持续滴注尿激酶的溶栓疗法，有活动性出血、近期的手术史或外伤史的患者除外。尿激酶浓度为20ml生理盐水中加入尿激酶5-10万u，输入速率为4ml/h，持续3-5小时，导管复功后，再次发生导管吸出不畅或栓塞者，在应用尿激酶溶栓的同时加服血小板抑制剂（抵克力得，250mg/d），效果不明显者改用华法令，PT延长控制在正常值1倍左右。对多次反复栓塞或溶栓效果不佳者，给予更换导管或改建其它通路。
共29例病人尿激酶溶栓后导管恢复通畅，溶栓成功率为93.55%，其中25例（86.2%）再次发生导管吸出不畅或栓塞，7例（28%）患者加服血小板抑制剂后能保持导管长期通畅，其余18例9例改服华法令，6例有效（66.7%），另9例改建其它通路或接受肾移植，溶栓和联合抗凝治疗已延长20例导管使用寿命7.4
±5.1月（1-18月）。本研究采用导管内短时间连续滴注小剂量尿激酶溶栓的方法，有较高的导管复功率（93.55%），而且并发症较少。与Webb等一组报道相似，本组患者导管复功后也有较高的栓塞复发率（ 86.2%）。我们对这部分患者加用了抗凝剂后，显著减少了导管栓塞的复发，部分患者对血小板抑制剂有效，但部分患者需要改用华法令，Webb等研究也显示连续滴注尿激酶结合应用华法令可显著减少导管的栓塞 ，并认为PT延长控制在2.0-2.5倍较为理想。因应用华法令需定期监测出血时间，使用相对不方便，因此我们认为导管复功后再次复发栓塞的患者，为预防栓塞复发需要长期抗凝治疗，可首选血小板抑制剂，无效者可改用华法令。
Savader利用rt-PA治疗导管纤维鞘，以 2.5 mg rt-PA化成50ml生理盐水以17ml/h（共3小时）经每支透析导管缓慢注入，之后用华法令维持，导管即刻再通率达到91%（113/124），同样对复发者进行二次治疗仍有效。
Hilleman报道：采用Reteplase 1U、4U、6U在透析间期灌注功能不良的双腔导管，导管再通成功率分别达到84%（18/20）、90%（18/20）、90%（38/45），平均使用天数为45±39天，认为Reteplase 1U保留封管与4U、6U比较，有很好的导管再通率，同时三个治疗组均未出现明显毒副作用。
由于血透相关的中心静脉狭窄，还可通过置放金属内支架治疗，与传统的气囊扩张术比较，治疗后中心静脉狭窄不易复发，同时又避免了常规开放手术的巨大风险。台湾的Chen报告：放置金属内支架治疗血透相关的中心静脉狭窄闭塞或导管功能不良的首次手术解除狭窄或闭塞的成功率和导管不良治疗成功率在术后3, 6, 12和18月分别为100%和89%, 73%和68%, 49%和42%, 16%和0%,但报道同时提示该手术方法仍有较高的复发率，经二次手术，解除中心静脉狭窄或闭塞成功率和导管功能不良治疗成功率在术后３、6、12和24个月分别为100%和100%、93%和100%、85%和91%、68%和72%。同时作者发现随时间延长，支架可能发生变短或移位，此时需要调整或重置。显然，随着治疗技术和水平的提高，必将出现更多的溶栓药物和更好的介入治疗手段。
中心静脉留置导管感染的治疗与预防
建立并维持一个有效的血管通路是保证血液净化疗法顺利进行和透析充分
的首要条件。近年来，中心静脉留置导管作为一个有效的血管通路在血液净化疗法中的应用越来越广泛。
中心静脉留置导管又分为临时性和永久性两种。对于需要紧急或短时进行血液净化疗法的患者、动静脉内瘘未成熟或狭窄闭塞又需要透析者可使用临时性的中心静脉留置导管；对于血管条件很差又不能行移植血管者或患者不愿忍受皮肤穿刺的痛苦者则可行永久性的中心静脉留置导管。
与中心静脉留置导管相关的并发症有早期并发症和晚期并发症。并发症的发生与所选择的中心静脉有关。
选择锁骨下静脉作为中心静脉留置置管，其早期并发症有：与穿刺有关的的并发症如：误穿入锁骨下动脉、肺栓塞、血栓、臂从神经损伤、误伤上腔静脉引起纵隔出血、导丝或引导钢丝插入过深可导致心律失常等。晚期并发症主要有感染、导管腔狭窄、锁骨上静脉血栓或狭窄。有报道锁骨下静脉狭窄的发生率可高达42%-50%，因此有学者主张废弃此方法。
选择股静脉作为中心静脉留置导管，则局部血肿为最常见并发症，但一般局部压迫后均可好转。由于感染和血栓是其最主要并发症，所以股静脉留置时间一般不宜超过5天。
颈内静脉留置导管由于静脉狭窄和血栓的发生率远低于锁骨下静脉，目前已成为中心静脉导管最常用的中心静脉。其并发症与锁骨下静脉大致相似。
同时随着带CUFF中心静脉导管的出现，由于具有不影响血流动力学、不需要反复的皮肤血管穿刺、多个留置中心静脉的选择、良好的抗感染性能、留置方法的相对简单等优点。带CUFF的中心静脉导管在长期血透病人中的应用越来越广泛。例如浙医一院肾脏病中心，在1994年首先进行了第一例带CUFF的中心静脉置管，之后随着插管技术的成熟，2002年开始每年留置带CUFF中心静脉导管达200例次，至2003年9月已留置带CUFF的中心静脉置管共564例次，而长期维持性血透患者中，带CUFF中心静脉导管作为血管通路的患者更高达23%。
感染是血透患者最主要和最常见的并发症之一，同时也是透析患者仅次于心血管并发症的第二位死因，死亡率为15%-38%。USRDS统计血管通路相关的感染占血透病人所有菌血症48—73%。 Nassar报道血透治疗的患者，平均感染发生率为6.5/1000治疗日。而血管通路感染是造成血透患者感染最主要的危险因素，
大量研究证实：40%-80%血透病人的感染与血管通路感染相关，病原菌中81.9%为G+球菌，18.1%为G-杆菌，最常见的致病菌为金葡菌（Staphylococcal aureus）和表葡菌（S.Epidermidis），可占75%。有时菌血症可造成严重的迁移性感染灶，出现严重的合并症包括心内膜炎、脑脊髓膜炎、化脓性关节炎、细菌性肺栓塞、急慢性骨髓炎等，此时死亡率将进一步增高，可高达60-80%。不同的血管通路感染发生的几率也不一致，其中以自体动静脉内瘘感染发生率最低，而以中心静脉临时导管感染发生率最高。因此，作为血液净化医师应当充分了解并熟练掌握如何诊断和处理各种中心静脉导管的感染并发症，并对发生原因进行探讨，以期达到预防感染并发症的发生。
一、感染发生率及临床高危因素分析
Hung报道股静脉临时导管留置一周，菌血症发生率为10%左右，锁骨下及颈内静脉临时导管留置超过3周，菌血症发生率为8%，但随着临时导管留置时间的延长，2个月不发生导管相关性菌血症的患者不足50%，认为临时留置导管，特别是留置时间是发生感染的临床高危因素。美国多中心18个月随访资料显示：血管部位的感染例次为131(3.44/1,000次透析), 其中65例次为内瘘部位的感染 (2.06/1,000次透析), 42为中心静脉永久置管(8.3/1,000次透析),24例次为临时置管(16.75/1,000次透析).可见感染发生率在临时静脉导管中最高，而在自体动静脉内瘘发生率最低。
而带CUFF中心静脉留置导管的出现大大降低了感染的发生机会，国外报道中，带CUFF中心静脉留置导管相关性感染的发生率为0.5-5.5/1000导管日，按照患者发生比例计算，感染发生率为1%-49%，平均29%左右。浙医一院肾脏病中心2001年1月-2003年3月留置的带CUFF中心静脉留置导管329例，导管总留置时间为1399个病人月，已留置平均时间为4.25月（1-27月）。导管感染率为2.12%（7/329）和 0.17 次 /1000导管日，显著低于国外文献报道，可能与我们应用肝素和抗生素的联合封管和注意透析时的局部皮肤消毒有关。我们的早期研究也证实肝素联合庆大霉素封管可有有效预防深静脉导管相关的感染。中心静脉留置导管感染除与是否带CUFF有关外，与所选择的中心静脉也显著相关，其中股静脉比锁骨下静脉和颈内静脉要高，同时留置时间越长，发生率也越高。此外，血透患者中心静脉留置导管容易发生感染的原因还与以下几个因素有关：1、