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第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（二）
十、高危孕产妇管理
评审标准 评审要点 3.10.1根据相关工作要求和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。 3.10.1.1 【C】 依据各级卫生计生行1.落实各级卫生计生行政部门发布的有关孕产期保健、高危孕产妇管理工作要求和政部门发布的有关工技术规范，有高危孕产妇管理制度、人员职责和工作流程。 作和技术规范，制订2.高危孕产妇管理关键环节（如筛查、接诊与转诊、救治、随访、宣教等）有工作高危孕产妇管理相关指标及工作流程。 制度、人员职责、工3.对高危孕产妇提供连续服务，孕期保健门诊、高危孕产妇门诊、急诊室、产房、作流程和重点部门质产科病房、手术室、重症监护病房、新生儿病房、产后门诊等相关部门衔接流畅。 量管理措施。 4.对各相关科室医护人员进行管理制度、技术规范、工作流程等培训，相关医护人员掌握并遵循。 【B】符合“C”，并 1.孕产保健部至少每月有一次常规质量安全检查，并根据检查结果持续改进质量安全管理。 2.管理制度、技术规范、工作流程知晓率≥90%。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，有分析、反馈，有改进措施。 3.10.2开设高危孕产妇门诊，制定主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。 3.10.2.1 【C】 开设高危孕产妇门1.有高危孕产妇门诊，具备主治以上职称的专职人员负责，工作职责明确。 诊，有主要病种诊疗2.有高危孕产妇筛查制度、服务流程（从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连贯服常规，对高危孕产妇务流程）。 实行专案管理。（★） 3.对“高危孕产妇”有明确的定义，有主要病种诊疗常规，包括妊娠期高血压疾病、妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早产、胎儿宫内窘迫、羊水过少、常见的妊娠期合并内外科疾病以及产后抑郁症等。 4.实行高危妊娠首诊负责制，组建由主管院长、医务处（科）、产科、妇科、新生儿科、产前诊断、麻醉、医技等有关科室业务骨干组成的危重孕产妇抢救小组，接受高危孕妇的转诊。 5.为高危孕产妇建立专案，有高危孕产妇随访工作记录。 【B】符合“C”，并 1.定期对工作进行总结分析，发现问题，提出改进措施。 2.高危孕产妇管理率≥98%。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。 3.10.3有高危孕产妇识别与救治技术的培训方案和计划，定期开展孕产妇危重症评审。 3.10.3.1 【C】 有高危孕产妇识别与1.有高危孕产妇识别与救治技术培训年度计划和方案，并落实。 救治技术的培训计划2.有培训教案、大纲和教材；有指定部门或专职人员负责实施。 和方案，不断提高医务3.有危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急救应急人员的高危孕产妇识预案并实施演练。 别与救治能力。 【B】符合“C”，并 专业技术人员培训覆盖率100%。 3.10.3.2 定期开展孕产妇危重症评审，总结经验与教训，提高综合救治能力。 【A】符合“B”，并 参训人员考核合格率100%。 【C】 1.有孕产妇危重症评审工作制度、评审方案。重点是获得本院连贯的医疗保健服务的情况，除诊疗质量外，还至少有： ①高危孕产妇服务从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连贯性； ②高危孕产妇保健与医疗信息传递及时正确性。 2.有孕产妇危重症评审专家组。 3.孕产妇危重症评审每季度不少于一次。 【B】符合“C”，并 对评审提出的问题及缺陷进行改进，不断提高救治能力。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对评审意见的整改情况进行监管。 十一、分娩管理
评审标准 评审要点 3.11.1机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。 3.11.1.1 【C】 机构和相关人员按照1.机构具备卫生计生行政部门核准的相关资格。 《中华人民共和国母2.助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。 婴保健法》及其实施办3.分娩室“24小时×7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高法以及卫生计生行政危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。 部门有关规定取得相4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。 应资质。 【B】符合“C”，并 1.每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，进行能力与安全评价，有记录。 2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录。 【A】符合“B”，并 有相应的管理组织及主管职能部门监管。 3.11.2有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。 3.11.2.1 【C】 有助产管理和分娩质1.有各项助产管理和分娩质量管理的相关工作制度及执行记录，有专人负责。 量管理相关制度和人2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。 员职责，制订分娩管理3.根据相关法律法规、规章制度和相关标准，结合本院实际，制订分娩质量和持续质量和持续改进方案改进方案。 并落实。 【B】符合“C”，并 1.由中级职称以上医师负责产房质量管理。 2.科室至少每季度对方案执行和制度落实进行考核评价，有记录。 3.对考核结果进行分析，并提出改进措施。 【A】符合“B”，并 科室有定期检查的结果，有持续改进的事实。 3.11.2.2 【C】 建立分娩风险管理和1.建立分娩风险管理和预警的制度与流程。 预警的制度与流程，确2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。 保助产技术项目安全、(1)有产房的质量与安全管理制度。 有效、适宜。 (2)有分娩相关的各种诊疗常规。 (3)有明确的岗位职责，各级医护人员知晓自己的岗位职责。 (4)有明确的质量安全指标。 (5)定期召开医疗安全会议，并有相应记录。 3.有分娩风险防范的具体措施。 (1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。 (2)有定期各项安全指标的院内抽查及科内自查，并有相应记录。 (3)及时发现安全隐患，记录在案并制订防范措施。 4.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。 5.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。 【B】符合“C”，并 1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。 2.有定期举行产科急救预警演练的记录。 【A】符合“B”，并 有相关职能部门定期检查的结果，有持续改进的事实。 3.11.3分娩室设置应布局合理，符合管理规范要求。 3.11.3.1 【C】 分娩室设置符合《医院1.有分娩室的管理制度。 感染管理办法》和《医2.产房相对独立，周围清洁无污染源。 院隔离技术规范》要3.分娩区总面积应在100平方米以上，应集中设在病区一端，远离污染源，应有污求，布局合理，有分娩染区、缓冲区、清洁区、隔离产房与污物专用通道。 室的管理制度，有检查4.产房应有调温、控湿设备，温度保持在24～26℃，湿度以50～60%为宜，新生监督部门执行记录。 儿抢救台温度在30～32℃。各房间应设足够的电源接口。 5.洗手区域水龙头采用非手触式（脚踏式、肘式、感应式），室内配备动态空气消毒装置。 6.隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。 7.艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院感防控符合相关要求。 【B】符合“C”，并 1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。 2.缓冲区：面积不小于20m2。 3.分娩间单人单间，每间面积不小于25m2，内设有独立的洗手间；若设置为两张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。 4.有单独的可陪产的独立分娩室。 5.产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道。 【A】符合“B”，并 相关职能部门与医院感染管理部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 3.11.3.2 【C】 有产程中所需物品、药1.有产程中所需物品、药品、抢救流程图和急救设备的管理制度。 品、抢救包、抢救流程2.配备专门抢救包(如产后出血包括宫纱、气囊填塞器具等、子痫抢救包、羊水栓图和急救设备，固定位塞抢救包等)、长效宫缩剂、新生儿复苏器材等。 置，定期检查维护，及3.分娩室设备、急救药品齐全，满足分娩操作的需要，固定位置，定期检查维护，时补充和更换。 及时补充和更换，有定期检查维护记录。 4.相关人员熟悉本部门管理要求，熟悉药品及急救设备位置及性能。 【B】符合“C”，并 1.配备专门的仪器维修人员、维护手册。 2.科室有每月定期检查产程中所需物品、药品和急救设备的记录，对问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门（医务科、护理部、药剂科、设备科等）对问题与缺陷改进效果有评价、有记录。 3.11.4加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得同意，相关内容有记录。 3.11.4.1 【C】 按照诊疗规范进行各1.熟练掌握产前检查及正常分娩的处理技术。 项诊疗及操作，减少孕(1)高危妊娠的筛查、诊断、处理。 产妇及新生儿并发症。 (2)妊娠高血压疾病的诊断及处理。 (3)产科急危重症的早期识别。 (4)各种催、引产术的技术、方法和并发症的处理。 (5)正确绘制产程图。 (6)难产的识别、紧急处理。 (7)产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的检查、胎心监护、羊水异常的识别等。 (8)软产道损伤的处理技术。 (9)产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、正确测量及估计出血量的方法、处理。 (10)心肺复苏技术。 (11)消毒和隔离技术。 (12)健康教育和咨询指导技术。 (13)母乳喂养适宜技术。 (14)新生儿危险因素识别、紧急处理，新生儿复苏技术（包括气管插管）。 (15)预防艾滋病、乙肝和梅毒母婴传播技术。 2.分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上。 3.用产科诊疗规范、指南及临床路径规范诊疗工作，从临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案中证实执行力。 4.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.医务人员掌握各种难产诊疗技术。 2.有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和高危新生儿的诊疗规范，有急危重症的抢救流程。 3.产房医护人员经培训考核合格，并有记录（包括新上岗人员培训和再培训）。 4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录。 5.科室有月度质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改意见。 【A】符合“B”，并 1.有分娩镇痛技术的应用规范与产程影响的处理流程。 2.每年有至少2次关于产科诊疗规范的再培训，并有书面记录。 3.相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。 3.11.4.2 【C】 无医学指征禁止干预1.有明确的产程干预医学指征、流程与操作规程，有促进自然分娩措施。 产程进展。产程干预时2.产科医生应掌握产程干预的医学指征，并应进行每年至少1次培训，有书面的培须有明确的医学指征，训记录。 有干预效果评价制度3.控制无指征人工破膜率在10%以下、会阴侧切率在30%以下。 及记录。 4.有缩宫素的使用规范和阴道助产技术的操作规程，如产钳助产、吸引器助产、臀牵引等。 5.中级以上职称的产科医生应熟练掌握产程干预指征；住院医师应基本掌握产程干预指征。 6.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术并有记录。 【B】符合“C”，并 1.产科医生每年至少2次培训，有书面的培训记录。 2.有对孕产妇进行相关宣教的相关制度。产妇基本了解自己接受了哪些产程干预及