发布时间 : 星期五 文章第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（二） - 图文更新完毕开始阅读5840ff824128915f804d2b160b4e767f5acf80ea
原因。 3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。 (1)操作者自我检查。 (2)专（兼）职人员质控活动。 (3)有差错事故防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定，并有记录。 4.科室每月组织召开质量评估会议，分析评估上月的围产儿死亡、出生缺陷、新生儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗菌药物使用、伤口愈合不良、病案质量、急危重症抢救等事宜，并提出整改措施。 5.科室建立质量安全考评制度，并计入个人绩效考核。 【A】符合“B”，并 有月度产程干预评估结果（问题与缺陷），有持续改进的记录。 3.11.5选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，降低非医学需要剖宫产率。 3.11.5.1 【C】 有明确的阴道助产医1.有明确的阴道助产医学指征及技术操作规程。 学指征，阴道助产须经2.阴道助产须经有资质的主治医师以上人员进行评估及实施。 有资质的助产人员评3.相关人员知晓本岗位的履职要求。 估并实施。 【B】符合“C”，并 1.有事实与记录证实相关管理职能部门履行监管的责任。 2.科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。 3.11.5.2 【C】 阴道分娩转行剖宫产1.有人工破膜及缩宫素引产和缩宫产的管理流程，并严格执行，对阴道分娩转剖宫有明确的医学指征。有产的医学指征有明确的书面规定，实施至少1年以上。 明确的转行剖宫产手(1)有阴道分娩转行剖宫产手术前评估管理规定，并须经有资质的主治医师以上人术术前评估和审批制员评估审批。 度，有明确的剖宫产知(2)产房中阴道分娩中转剖宫产由中级职称以上医师判定及处理。 情告知制度。 (3)阴道分娩中转剖宫产率控制在10%以内。 (4)阴道助产率控制在5%以下，会阴侧切率应低于30%。 (5)新生儿窒息率应在10%以下。 (6)抽查病历医学指征合格率应达到90%以上。 2.有阴道分娩转剖宫产知情告知制度，遵照执行。 3.对相关人员每年至少进行1次再培训，并有书面的培训记录。 4.相关人员熟知本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.定期对中转剖宫产病例的手术指征与近期并发症进行分析和总结，有记录。 (1)抽查病历医学指征合格率达到100%。 (2)阴道分娩中转剖宫产率控制在8%以下。 (3)会阴侧切率应低于15%。 (4)新生儿窒息率在5%以下。 2.对相关人员每年至少进行2次再培训，并有书面的培训记录。 3.科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。 【A】符合“B”，并 1.有事实与记录证实相关职能部门履行监管的责任。 2.相关职能部门有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 3.11.5.3 【C】 用制度和流程规范管1.有实行急诊剖宫产分级管理制度及审批流程，并由主治以上医师决定。 理急诊剖宫手术，有明2.有急诊剖宫产绿色通道，确诊后30分钟内到达手术室。 确的急诊剖宫产手术3.新生儿急救人员随叫随到。 管理规范和流程，有急诊剖宫产的管理制度和审批流程。 4.配备超声诊断仪器及技术人员。 5.相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。 2.在手术室有施行阴道助产的条件。 【A】符合“B”，并 1.至少有一名新生儿医师在分娩现场。 2.相关职能部门有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 3.11.5.4 【C】 实施剖宫产过程质量1.将剖宫产过程质量指标作为规范诊疗行为重要措施。 控制（指标详见本细则2.有控制剖宫产的相关保障制度与工作流程，相关医师知晓并遵循。 第六章第四节）。（★） 3.非医学需要剖宫产率控制在10%以下。 4.有术前、术中、术后护理保障措施，提供健康教育服务。 【B】符合“C”，并 1.至少每月一次对剖宫产过程质量指标执行力进行评价。 2.对存在问题与缺陷有改进的措施。 3.近三年非医学需要剖宫产率呈逐年下降。 【A】符合“B”，并 1.职能管理部门对问题与缺陷改进措施的成效有评价。 2.用结构质量、过程质量、结果质量指标实施剖宫产质量控制。 3.11.6依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。 3.11.6.1 【C】 有符合医疗卫生管理1.有各项诊疗规范和技术操作常规。 法规的各项诊疗规范2.具有识别严重产科并发症与合并症的能力。 和技术操作常规，处理3.将“加强高危妊娠和剖宫产手术管理，提高产科工作质量，确保母婴安全”纳入院能力与本院功能、任务内医疗保健质量管理工作之中，健全产科服务管理体系。 相一致。 【B】符合“C”，并 定期开展产科质量自我评估与分析，对危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急救应急预案的实施效果进行分析评估。 3.11.6.2 【C】 有产科危重病种管理1.有产科危重病种管理的工作制度、诊疗流程。 相关的工作制度和诊2.相关人员知晓相关岗位职责。 疗流程，有相关人员的【B】符合“C”，并 职责。 科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。 3.11.7分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有危重情况时新生儿抢救的制度和流程。 3.11.7.1 【C】 有分娩时具备新生复1.有分娩时要求具备新生儿复苏能力的医护人员在场的制度。 苏能力的医护人员在2.每次分娩，产房或手术室至少有1位熟练掌握新生儿插管技术的医护人员在场。 场的制度，有新生儿抢3.有新生儿抢救制度和规范的新生儿复苏流程。 救制度和规范的新生4.对新上岗人员进行新生儿复苏的培训，考核合格后方可上岗，并有相应的记录。 儿复苏流程。 【B】符合“C”，并 1.有新生儿科主治医师以上医生进入产房协助处理高危妊娠分娩和实施新生儿复苏的程序。 2.科室对全体助产人员每年1次的新生儿复苏标准进行再培训与考核合格，并有相应的记录。 3.科室有月度定期检查新生儿复苏记录，对问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 有事实与记录证实主管职能部门对问题与缺陷改进效果有评价。 3.11.8具备对危重孕产妇及时救治的人员、设备、药品、设施和场所，有相应的技术规范和操作规程。 3.11.8.1 【C】 抢救床位满足抢救需1.有危重症救治室，至少有一张抢救床位。 求，设备、药品处于完2.危重症救治室配置的设备、药品能满足对危重孕产妇的救治需要。至少配备以下好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各设备，但不限于：监护仪、呼吸机、输液泵和微量注射泵/床、心电图机、除颤仪、心肺复苏抢救车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他种抢救设备。 抢救用具等）等。 3.储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用有规范与流程、有记录。 4.对医护人员使用各种抢救设备有培训和考核。 5.设备处于备用状态，有维护监测记录，并有明确标识。 【B】符合“C”，并 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。 【A】符合“B”，并 1.通过信息系统及时获得医学影像的检查结果。 2.相关职能部门对制度执行有监管，并持续改进。 【C】 1.有定期全员心肺复苏技能考核与评价制度与程序。 2.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。 3.有心肺复苏技能考核与评价记录。 【B】符合“C”，并 1.定期评价对紧急事件处理的反应性。 2.有记录证明相关职能部门已履行了监管责任。 3.对存在的问题与缺陷有记录，有改进。 【C】 1.有危重症救治的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 2.对入住危重症救治室的患者实行疾病严重程度评估。 3.有对上述制度、职责、规范及流程的培训。工作人员知晓各项抢救流程。 3.11.8.2 人员熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 3.11.8.3 有危重症孕产妇救治的工作制度、岗位职责、技术规范和操作规程。 【B】符合“C”，并 疾病严重程度评估率达到100%。 【A】符合“B”，并 对产后大出血、羊水栓塞、深静脉栓塞等产后危重抢救流程定期有演练。 3.11.9有《出生医学证明》签发与资料存储的场所，有管理和签发流程、工作制度、填写规范并落实。 3.11.9.1 【C】 有《出生医学证明》存1.有专门储存《出生医学证明》的场所，有《出生医学证明》签发的场地。 储的场所，有《出生医2.配备与业务相适应的设备、设施。 学证明》签发的场地，3.严格履行申领告知义务和保管工作要求。 并配备必要的设备和设施。 3.11.9.2 【C】 有《出生医学证明》管1.有《出生医学证明》管理和签发的工作制度。 理和签发操作流程，工(1)《出生医学证明》的管理类资料、签发类资料进行分类、整理、组卷、归档，作制度并落实。管理、编写案卷目录，妥善规范保管。 签发人员分工明确。 (2)利用计算机对《出生医学证明》进行管理，签发产生的电子文件能按国家相关要求进行保存，《出生医学证明》存根及其相关资料按首次签发、换发分类进行归档，永久保存。 (3)《出生医学证明》签发机构及印章备案表、申领计划表、入库、出库登记本、首次签发、换发申请表、登记本、废证登记本、《出生医学证明》授权委托书等工作登记和工作文书，定期进行统计分析，上报统计报表。 2.有《出生医学证明》管理负责人、签发人员的工作职责并落实。 3.有《出生医学证明》管理和签发的操作流程，严格落实签发、证章分开、档案管理、废证管理、真伪鉴定、工作要求和责任追究制度。 【B】符合“C”，并 定期开展《出生医学证明》管理制度、签发流程、登记质量、人员资质、印章管理等环节与流程质量督查并有记录。 【A】符合“B”，并 有事实与记录证实相关职能部门对问题与缺陷改进效果有检查、有记录、有评价、有反馈。 十二、促进自然分娩
评审标准 评审要点 3.12.1有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产的相关制度和工作机制并落实，明确人员职责，开展定期评估，控制剖宫产率。 3.12.1.1 【C】 有促进自然分娩、降低1.有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产率的相关制度和工作机制，人员职责明非医学需要剖宫产率确。 的相关制度和工作机2.有促进自然分娩的具体措施，有明确的质量管理目标，明确各相关部门质量管理制，明确人员职责，开职责，并落实。 展定期评估，控制剖宫3.有质量管理考核标准，并实施考核。 产率。 【B】符合“C”，并 科室每月检查，对问题与缺陷有分析、总结、反馈及改进措施。 3.12.2按规定配备助产士，对助产人员进行定期培训，提高助产技术服务水平。 3.12.2.1 按规定配备助产士，保障助产士队伍的稳定。对助产人员进行定期培训。 【C】 1.按照国家相关规定配备助产士，有稳定助产士队伍的相关政策。 2.有助产人员促进自然分娩的专题培训计划与考核制度。 【B】符合“C”，并 1.落实培训计划及考核制度，助产人员接受培训率100%。 2.有与培训相适宜的技能培训设施和设备。 【A】符合“B”，并 1.有培训及考核结果的分析、总结，实施改进措施，有成效。 2.助产人员考核合格率100%。 3.12.3开展促进自然分娩知识技能培训与健康教育，将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。 3.12.3.1 【C】 开展促进自然分娩知1.有促进自然分娩宣教的师资及教材，对医务人员进行促进自然分娩知识技能培识技能培训与健康教训。 育，为孕产妇提供自然2.孕妇学校课程中有促进自然分娩、孕妇体重控制、孕妇营养、孕产妇心理保健等分娩、母乳喂养及婴儿健康宣教内容。 护理有关知识的教育3.在本院接受产前检查的孕妇中100%接受过自然分娩知识的宣教。 与培训。将促进自然分4.在本院接受产前检查的孕妇中促进自然分娩知识的知晓率60%以上。 娩纳入孕妇学校常规【B】符合“C”，并 教学内容。 1.在本院接受产前检查的孕妇中促进自然分娩知识的知晓率80%以上。 2.对存在的问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.在本院接受产前检查的孕妇中促进自然分娩知识的知晓率90%以上。 2.相关职能部门对存在的问题与缺陷改进措施的成效有评价。