发布时间 : 星期日 文章第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（二） - 图文更新完毕开始阅读5840ff824128915f804d2b160b4e767f5acf80ea
按《全国儿童保健工作规范（试行）》及相关技术规范等要求，制订儿童保健保健管理制度、工作计划、人员职责。 3.15.1.2 儿童保健服务场所相对独立分区，布局合理、设施、设备符合《全国儿童保健工作规范（试行）》要求。 1.有儿童保健管理制度、工作计划、人员职责，并落实。 2.相关科室工作人员知晓儿童保健工作的制度、职责。 【B】符合“C”，并 科室定期自我检查，有总结、分析、改进。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，定期考核。 【C】 1.门诊区域范围≥500m2，儿童保健门诊与疾病门诊严格分区、流向合理，有分诊区和候诊区，符合儿童特点。 2.科室标识规范，服务流程清楚，设施、设备符合《全国儿童保健工作规范（试行）》标准要求。 3.专科门诊的设置应与《全国儿童保健工作规范（试行）》的要求一致，即设置儿童营养门诊、生长发育门诊、儿童心理卫生门诊、高危儿管理门诊等，有测量区和完善的体格评价工具。 【B】符合“C”，并 1.候诊区设施符合儿童特点，有≥10m2哺乳区，有≥50m2婴幼儿活动区。 2.有≥20m2科学育儿宣教室，有健康教育宣传栏、有视频、宣传折页及宣传栏等多种健康教育形式。 3.15.2按本院执业范围和业务部门设置要求开展儿童保健服务。建立儿童保健服务规范及主要疾病的诊疗常规和操作规程。能解决儿童保健部分疑难问题，并给予规范的治疗和指导。 3.15.2.1 【C】 从事儿童保健工作的1.从业人员都必须具有医师资格证书和医师执业证书。 人员应取得相应的执2.有专业技术人员的培训计划，定期进行儿童保健专业知识与技能培训，并有执行业资格，并接受儿童保记录。 健专业技术培训。 3.主治以上职称的医师有国家级继续教育培训经历。 3.15.2.2 【C】 建立儿童保健服务规1.开展儿童保健常规服务，有儿童保健服务常规。 范及主要疾病的诊疗2.有儿童营养性疾病、生长发育、儿童心理、儿童眼、口腔、耳鼻喉主要疾病的诊常规和操作规程。 疗常规和操作规程，并落实。 3.专科设置符合国家相关工作规范和要求。 4.科室专业人员掌握相关诊疗常规及操作规程。 【B】符合“C”，并 1.各专科门诊至少有一位中级以上职称医师。 2.科室每月进行保健质量监督评估（问题与缺陷），持续改进工作质量。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。 3.15.2.3 【C】 能诊断并解决儿童保1.儿童保健医生应掌握本专业的疑难问题的诊断标准和评估方法，包括精神发育迟健部分疑难问题，并滞、广泛性发育障碍、行为障碍性疾病（注意缺陷-多动障碍）、生长偏异等，并具备相应的认知、行按临床指南或诊疗常规开展筛查、诊疗和转诊工作。 为、语言评估方法，2.有儿童保健疑难问题会诊、转诊制度并有执行记录，高级职称医师负责诊疗高危能够将疾病和发育的与疑难问题。 特点相结合，给予规3.有相应的健康教育资料。 范的治疗和指导。 【B】符合“C”，并 1.具备相应的认知、行为、语言评估方法，能够将疾病和发育的特点相结合，给予规范的治疗和指导。 2.有部分疾病的筛查方法，如婴幼儿孤独症筛查量表，注意缺陷多动障碍筛查量表，儿童行为量表等。 3.15.3按照卫生计生行政部门要求，做好儿童保健表、卡、册登记管理，并总结分析，提出对儿童保健工作的意见和建议。 3.15.3.1 按卫生计生行政部门要求，做好儿童保健表、卡、册登记管理，并总结分析，提出对儿童保健工作的意见和建议。 【C】 1.有儿童保健表、卡、册登记管理制度，有专人管理。 2.儿童保健表、卡、册记录规范，有统计，有分析。 【B】符合“C”，并 科室定期对工作登记进行汇总分析，并提出改进措施。 【A】符合“B”，并 有证据表明，向卫生计生行政部门提出意见和建议并被采用。 十六、高危儿童管理
评审标准 评审要点 3.16.1根据相关工作要求和技术规范，建立高危儿管理相关工作制度，明确人员职责。 3.16.1.1 【C】 有高危儿管理相关制1.有高危儿管理工作常规、个案管理制度、疑难病例讨论制度、随访制度、会诊制度和人员职责。 度、转诊工作流程，有管理人员职责，并落实。 2.有管理工作指标。 3.有执行相关制度、履行职责的工作记录。 【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责，有分析、反馈和整改措施。 3.16.2设立高危儿专科门诊，开展高危儿童筛查、监测、干预及转诊服务工作，制定主要病种诊疗常规，具备相应的设备设施，对高危儿实行专案管理。 3.16.2.1 【C】 设立高危儿专科门诊，1.有高危儿专科门诊，有高危儿童筛查评估、早期发育监测、早期干预及早期发育开展高危儿童筛查、监促进咨询指导等工作常规、技术操作规程。 测、干预等服务工作，2.有高危儿主要病种诊疗常规，高危儿专科门诊至少有一位高年资中级职称医师。 制定主要病种诊疗常3.场地、设施、设备能满足所开展的高危儿保健随访服务项目要求。 规，有相应的设备设4.专业技术人员知晓相关工作常规、技术操作规程。 施。 【B】符合“C”，并 科室定期对高危儿专科业务技术进行培训及考核，并有记录。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。 3.16.2.2 【C】 对高危儿童建立专案，1.对高危儿有明确的定义，建立专案，有随访制度。 有专人负责，并进行追2.指定部门或专职人员负责高危儿随访专科档案管理。 踪随访管理。（★） 【B】符合“C”，并 1.定期收集高危儿随访专科档案相关资料信息，汇总分析高危儿早期发育的主要或重点问题，并提出改进措施，不断提高高危儿随访服务质量。 2.高危儿童管理率≥98%。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。 3.16.3有高危儿识别技术的培训方案和计划，并组织实施。 3.16.3.1 【C】 有高危儿识别技术的1. 1.有本院及各相关科室高危儿识别技术培训年度计划和方案，并组织实施，有记录。 培训计划和方案，不断2. 2.有培训教案、大纲和教材。 提高医务人员的高危【B】符合“C”，并 儿识别与救治能力。 相关职能部门定期对培训效果进行抽查考核。 十七、妇女保健管理
评审标准 评审要点 3.17.1按卫生计生行政部门相关规范等要求开展妇女保健工作，有妇女保健管理制度、工作规范、工作计划、人员职责。 3.17.1.1 【C】 按卫生计生行政部门1.有妇女保健管理制度、工作规范，人员职责明确，有工作计划并落实。 相关规范等要求，制订2.科室工作人员知晓妇女保健工作的制度、规范及工作职责。 妇女保健管理制度、工【B】符合“Ｃ”，并 作规范、工作计划、人科室定期自我检查，有记录、有总结、分析、改进措施。 员职责。 【A】符合“Ｂ”，并 相关职能部门履行监管职责，有记录。 3.17.2按本院执业范围和业务部门设置要求开展妇女保健服务。建立妇女保健服务常规及常见病、多发病的诊疗常规和操作规程。能解决妇女保健部分疑难问题，并给予规范的治疗和指导。 3.17.2.1 【C】 从事妇女保健工作的1.从业人员都必须具有医师资格证书和医师执业证书。 人员应取得相应的执2.有专业技术人员的培训计划，定期接受妇女保健的专业知识与技能培训，有执行业资格，并接受妇女保记录。 健专业技术培训。 3.提供咨询服务者应有本专业2年以上工作经验，主治以上职称医生有国家级继续教育培训经历。 3.17.2.2 【C】 有妇女保健服务常规1.开展妇女保健常规服务，有妇女保健服务技术操作规程和临床诊疗指南。 和常见病、多发病的诊2.专科设置符合国家妇女保健相关工作规范、技术规范。 疗常规和操作规程。 3.科室专业人员掌握本专业岗位相关诊疗常规及操作规程并在医疗保健服务工作中严格遵循。 【B】符合“C”，并 1.各专科门诊至少有一位中级以上职称医师。 2.科室每月进行保健质量监督评估（问题与缺陷），持续改进工作质量。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。 3.17.2.3 【C】 能解决本专业的妇女妇女保健医生应掌握本专业的疑难病种的诊断标准和评估方法，包括盆底功能障保健部分疑难问题，给碍性疾病、不孕症、妇科内分泌疾病等，并按临床指南或诊疗常规开展筛查和诊予规范的治疗和指导。 疗工作，制订干预措施及治疗方案。 【B】符合“C”，并 1.有妇女保健疑难问题会诊、转诊制度并有执行记录。 2.由高级职称医师负责诊疗疑难病例。 【A】符合“B”，并 开展相关科研，指导相关工作。 3.17.3按照卫生计生行政部门要求，有妇女保健各种工作登记，定期总结分析，提出对妇女保健服务工作的意见和建议。 3.17.3.1 【C】 按照卫生计生行政部1.青春期保健、更年期保健、乳腺保健、妇女病普查普治等门诊有分类建档的专科门要求，对妇女保健科基本信息及病历资料。 并对治疗效果及病情预后做各部门各种工作做好2.对需要随访者应根据登记的相关联系方式进行随访，规范条理的登记，进行好随访登记。 3.对来访咨询或电话网络咨询者进行基本信息录入，并登记咨询内容及解决方案。 分类建档，定期总结分析。 【B】符合“C”，并 对妇女保健各种工作记录定期进行分析统计，根据分析结果及时发现问题，并提出改善妇女保健服务工作的意见建议，有改进措施。 【A】符合“B”，并 有证据表明，向卫生计生行政部门提出意见和建议并被采用。 十八、计划生育技术服务管理
评审标准 评审要点 3.18.1执行卫生计生行政部门有关计划生育技术服务规范。有计划生育技术服务质量与安全管理制度并落实。 3.18.1.1 【C】 机构有计划生育技术1.开展计划生育技术服务项目、服务的类别和范围需经卫生计生行政部门批准。从服务执业许可，相关医事计划生育技术服务工作的医务人员须取得卫生计生行政部门要求的相应资质。 务人员具备相应岗位2.有计划生育服务管理相关工作制度、岗位与人员职责，相关医务人员知晓本岗位的任职资格与能力，有的职责。质量管理有指定人员负责。 计划生育服务管理相【B】符合“C”，并 关工作制度、岗位与人1.每年对已经取得资格认定的医务人员，有能力与安全再评价的记录。 员职责，质量管理有指2.相关医务人员有继续教育培训计划和执行记录。 定人员负责。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 3.18.1.2 【C】 业务用房与设备设施1.业务用房符合卫生计生行政部门相关规定。 管理 (1)有开展终止早期妊娠手术、放、取宫内节育器等手术室： ①手术室相对独立，周围清洁无污染。 ②手术室总面积应在30平方米以上，应有缓冲区、清洁区、污染区与污物专用通道。 ③手术室应有调温、控湿设备，温度保持在22～25℃，湿度以35～60%为宜，各房间应设足够的电源接口。 ④刷手区域水龙头采用非手触式（脚踏式、肘式、感应式），室内配备动态空气消毒装置。 (2)有观察康复区域： ①至少有一间观察康复室，1～3个床位，最好与手术室和抢救室相邻。 ②光线充足、通风良好，色调淡雅、柔和、温馨。 ③每床占使用面积7平方米以上。 2.有对相关设施和设备的管理制度，设有专人管理。 3.18.2禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。 3.18.2.1 【C】 有禁止非医学需要的1.有禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠制度，有指定负责胎儿性别鉴定和选择人监督落实。 性别的人工终止妊娠2.在重点区域(产科、超声检查室、门诊候诊区)等场所设置禁止非医学需要的胎儿的相关措施。（★） 性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的醒目标识。 3.实施医学需要的胎儿性别鉴定，由三人以上的专家组集体审核。经诊断，确需终止妊娠的，为其出具医学诊断结果，并通报县级卫生计生行政部门（有产前诊断资质的机构适用）。 4.承担施行终止妊娠手术的医务人员，应在手术前查验、登记受术者身份证、医学诊断结果或相应的证明。 5.定期汇总中期以上终止妊娠手术情况，并按属地管理要求报所在地卫生计生行政部门或指定的机构。