发布时间 : 星期日 文章二十、医院感染管理与持续改进更新完毕开始阅读59698a1a580216fc710afd0c
《医院医院感染管理手册质量2.随机提问临床工作人员、感染1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作2、登记簿》（临床科室） 管理科相关工作人员 进行指导，保障医院感染管理工作落实。 《医院感染管理质量控制及持3.查看相关培训资料，签到册，2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监3、续改进记录单》（感染管理科、各培训试卷， 督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 重点部门、临床科室） 4、医院感染管理委员会对医院感染管理科工作和制度执行情况进行监督检查。（感染管理科） 5、感染管理科定期（月、周、不定期）对科室院感督导检查汇总及原始记录（包含对制度的考核）（感染管理科） 6、平时的培训记录（关于医院感染）（感染管理科） 1、科室医院感染管理手册及重点1、查看原始记录及登记本 【Ａ】符合“Ｂ”，并 科室督查结果反馈、分析、改进2、访谈临床科室或者重点科室人持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。 （感染管理科） 员感染暴发情况 2、手卫生、职业暴露、消毒隔离3、实地访视房屋改造情况？ 和多重耐药菌管理督查结果分析、改进记录（感染管理科） 3、房屋改造记录及总结报告？（感染管理科）？ 4.医院感染上报登记本（东软）分析趋势图（感染率下降）需完善（感染管理科） 5、查看上报记录，并在接报部门调阅（感染管理科） 6、查看近三年暴发事件处置的总结（感染管理科） 4．20．2 开展医院感染防控知识的培训与教育。 支持材料 检查方法 1. 连续2年的培训计划、培训课1查看计划、课件、试卷 4．20．2．1 【Ｃ】 有医院感染管理培1．有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、件、签名及考核原始试卷（感染2随机提问各类人员 管理科） 训计划、培训大纲和培训大纲和培训内容。 （感染培训教材，实施全员2．有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能2、医院感染知识考核成绩管理科） 培训。 等培训内容，并有考核。 3、涵盖医院全体人员（医药护技、(感染管理科) 3．相关人员掌握相关知识与技能。 行政后勤、新进工作人员、进修和实习生及保洁、电梯、废物、太平间等，必要时加上探视陪护人员）的不同类型具有专业特点（重症医学科、消毒供应室、手术室、外科。。。。。）的培训。（感染管理科） 4、培训的内容涵盖：手卫生、职业暴露，感染暴发、消毒隔离、感染监测、环境卫生学、多重耐药、H5N1、1H7N9传染病相关消毒隔离感染管理， 1.院感科对科室的绩效考核制 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资度？（感染管理科） 2、医院感染培训管理考核标准料完整。 （感染管理科） 3、院感科绩效考核方案（感染管理科） 1科室医院感染管理手册及重点1查资料，看记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院科室督查结果反馈、分析、改进2查看职业暴露物品，提问使用（感染管理科） 情况 感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 2、对于手卫生、职业暴露、消毒3随机提问医药护技等相关措施 隔离和多重耐药菌管理督查结果反馈分析、改进（感染管理科） 3、落实手卫生设施改造、消毒隔离措施，多重耐药防护措施（感染管理科） 4、查看历次考核内容（感染管理科） 4．20．3 按照《医院感染监测规范》（卫通﹝2009﹞10号；2009.4.1；自2009.12.1起实施），监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标支持材料 检查方法 管理，控制并降低医院感染风险。 1.医院感染管理专职兼职人员名1.查看资料 4．20．3．1 【Ｃ】 医院感染专职人员1．医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 单、科室成员职称证书、岗位培2.提问院感科、重点部门。相和监测设施配备符2．有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，训证书及近一年继续教育培训证关临床科室监测的结果 合要求，开展目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。 明及考勤表。查看医院感染监测3.OA网查询相关内容 设施配备（感染管理科）。 4.查看设备使用情况 监测、全院综合性监3．每年开展现患病率调查，调查方法规范。 （感染管理科） 5.对比感染监测清单 测。 4．科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规2、 6.查阅前一年和当年原始监测(感染管理科) 范》要求的全部项目，并有记录。 （感染管资料 5．医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本①、医院感染监测规范。理科） 7.现场查看并询问调查方法 类型。 ②、检测设施与微生物室共用（感8.根据监测项目随机查阅50份染管理科）（细菌室） 出院病历，计算漏报率。 ③、连续2年的监测计划及监测目录清单 ④、医院感染监测小组制度、职责、组织、成员（文件）？ ⑥连续2年年细菌耐药监测方法、分析、反馈（每季）⑦、科室监测记录由科室提供 ⑧连续2年ICU目标监测方法 ⑨ICU患者呼吸机相关感染监测表 10ICU患者留置导尿相关感染监测表 11、ICU患者深静脉置管相关感染监测表 12.连续2年手术部位目标检测的方法、分析总结， 13、连续2年环境卫生学目标检测的方法、分析总结， 14、连续2年临床药物使用调查、