发布时间 : 星期一 文章二十、医院感染管理与持续改进更新完毕开始阅读59698a1a580216fc710afd0c
反馈（见《医院感染监测规范》） 3、（感染管理科） ①连续2年医院感染现患率调查方法及结果分析 ②连续2年医院感染监控调查计划书 ③连续2年医院现患率调查个案登记表 4、医院感染管理科开展对全院各临床医技门诊科室的空气、工作人员手、物表、内镜消毒液、透析用水、灭菌器械、医院感染病例等全部医院感染监测项目及不同标本类型（感染管理科） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1、医院感染所有项目（见《医1.查看资料、会议记录 1．有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理院感染监测规范》）的析报告，2.抽查改进情况 方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。 有失控原因、处理方法及影3.随机考核相关人员 2．主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪响程度分析，提出预防及改4、OA网查询相关内容 5、查阅近1年监测数据 和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。 进措施。（感染管理科） 2、医院感染管理委员会对医6、现场查看数据来源方式、提院感染管理科工作和制度执行供原始记录， 情况进行监督检查。（感染管理7、查阅医院重点部位预防标科） 准操作程序 3.医院感染管理委员会和医院感8、现场查看相关科室标准操染管理科每年至少召开2次专题作程序执行情况 会议, 对感染管理现状进行分 析，对存在问题进行反馈，提出整改措施，并进行追踪和效果评价。（感染管理科） 4、OA网院感季度总结（感染管理科） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。 1、连续2年监测计划及目录清1、①查阅感染管理科对重点环4．20．3．2 【Ｃ】 节、重点人群与高危险因素管理有重点环节、重点人1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测单。 2、重点科室风险评估？ 与检测 脏其落实情况。 群与高危险因素的计划，并落实。 《医院制度汇编》重点部门感②抽查综合ICU、外科/专科ICU、监测。对下呼吸道、2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评3、染防控措施？ 新生儿科对相关管理与监测的实手术部位、导尿管相估，并制定针对性的控制措施。 连续2年的手术部位不同风险施情况。 关尿路、血管导管相3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日4、査感染管理科对ICU、血液科、关血流、皮肤软组等感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感切口感染率及原始资料、手术病2、新生儿科、烧伤科、 血透中心等主要部位感染有具染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追人切口感染率 5、连续2年Ⅰ类切口感染率 感染监控资料和管理制度。 体预防控制措施并踪）。 ①抽调近期微生物实验室的手实施。（★） 4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导6、目标性监测 (手术切口、ICU3、术部位感染（SSI）阳性结果报吿，(感染管理科) 管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相等) 汇总及原始资料 现场检 查预防控关制度与措施，并落实。 7、连续2年感染病例汇总，追踪感染病例，无信息系统 无信息系统 逐月汇总 制措施实施情况。 8、CRBSI、VAP、UTI防控反馈表，②查阅感染管理科手术部位感染每月一次。 （SSI）监测汇总资料。感染率符9、手术部位感染跟踪监测数据合要求。 （文字、图像、视频、调差、反4、①抽调近期微生物实验室ICU馈、改进） 送检血培养、痰培养、尿培养阳10、至监测以来CRBSI、VAP、性结果 报告，追踪感染病例，现UTI的千口感染率，逐月计算，场检查预防控制措施实施情况。 并列出趋势图。 ②查阅感染管理科CRBSI、VAP、11、重症监护室(icu)医院感染监UTI监测汇总资料。 测计划 计算CRBSI、VAP、UTI的千口感ICU患者呼吸机相关感染监测表 染率。 ICU患者留置导尿相关感染监测5、抽查综合ICU、外科/专科表 ICU、新生儿科对重点部位感染的ICU患者深静脉置管相关感染监预防控制制度，并现场检查相关测表 措施落实情况。 12、重症监护室(icu)感染风险因6、抽查风险评估及感染控制情素评估表 况。 13、手术室医院感染风险因素评7、日常督查记录 估表 14、ICU感染预防与控制措施 15、医院内肺炎预防与控制制度与措施、导管相关血流感染预防与控制制度与措施、皮肤软组织感染预防与控制措施 16、督导检查记录（周期、不定期） 1、自监测开始科室重点科室对1、查阅科室近一年自查资料 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 抽查2个科室近一年上报及改1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改CRBSI、VAP、UTI的总结报告,感2、染管理科有备份(感染管理科)进记录 进措施。 4、查阅监测资料 2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在（各重点科室） 2、科室感染管理手册，院感登记5、查看感染管理部门近一年督查的问题，及时反馈，并提出整改建议。 本 记录，是否发现实质问题，整改3、连续2年的病例监测反馈（各建议有针对性 6、科室管理手册、登记本 重点科室） 4、科室根据风险评估、监测计划、7、督导记录 防控措施等进行自查及整改记录（各重点科室） 5、主管部门对科室监测定期督导记录(感染管理科) 1、通过院感系统查询手术部位感1、通过院感系统查询 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口染分类情况，年手术量、切口感2、现场查看 染 3、现场查看信息系统使用效果 感染率数据来源追踪。 2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有2、有客观指标证实的典型案例 4、提供支持决策并获效果的典3、ICU目标性监测总结 型案例 效。 2012.9血透B液检测超标（对3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素4、发生的医院感染问题的），原因分监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，析、改进措施及效果评价。 并取得效果。 4、手术部位目标监测统计和总 如无院感信息系统，此条不达标 结