发布时间 : 星期三 文章二十、医院感染管理与持续改进更新完毕开始阅读59698a1a580216fc710afd0c
绩 4、现场查看改进措施落实情况 存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。 1、药事管理委员会会议记录（由1、查看信息系统使用情况 【Ａ】符合“Ｂ”，并 药剂科提供） 2、查看持续改进记录 1．有信息化管理措施，提高管理效率和成效。 《药讯》药品合理使用中提供3、查看近三年监测数据对比 2．抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有2、的信息支持 追踪与成效评价持续改进，效果明显。 1、查看感染管理部门及微生物室4．20．6．2 【Ｃ】 细菌耐药监测与抗菌素临床应监测预警实施情况 有细菌耐药监测及1．有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进1、用管理的预警机制及制度 2、查看资料 预警机制，各重点部行反馈。 3、询问2个重点部门医、护各2门应了解其前五位2．各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称2、细菌耐药监测预警流程 3、多重耐药菌监测、报告、处置名 的医院感染病原微及耐药率。 4、查阅前一年的资料 生物名称及耐药率。 3．有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计流程 4、多重耐药菌目标性监测方案 分析。 4．有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年5、抗菌素使用送检率 6、2012细菌耐药性监测分析 度统计分析。 7、多重耐药菌管理联席会制度 8、多重耐药季度报告 1、2012细菌耐药趋势 1、查阅记录 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 2、细菌耐药监测和预警、有干预2、查看相关部门的干预措施实施1．有上述细菌耐药监测变化趋势图。 措施 记录 2．主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警， 有干预措施。 1、联席会会议记录、分析、整改 1、查看干预前后指标变化 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效。 2、无感染暴发发生 1、《医院感染制度汇编》抗菌素1、查阅文件 【Ｃ】 4．20．6．3 管理相关制度 2、抽查2个外科科室Ⅰ类手术后围术期抗菌药物的1．有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。 有围术期抗菌药物的预防性使时间超过5天的在院病历各5份 预防性使用规范。 2．有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用2、用规定 3、询问上述科室医师各2名 药时机、术后应用时间等）。 3、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使 3．相关人员知晓并执行。 用规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示 4、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%（医务科、药剂科提供） 5、抗菌素培训及考核 1、科室质量控制改进，由科室提1、查看科室改进记录 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 2、现场查看改进情况 1．手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章供，医院感染管理手册 2.抗菌药物点评（药剂科提供） 1、查看相关部门督查记录 第三节） 2．科室要对落实情况的存在问题与缺陷有改进措施。 3、2012年各科室抗菌素使用汇2、现场查看整改情况 3．主管部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评总 价，有整改。 1、查看干预措施落实情况 【Ａ】符合“Ｂ”，并 2、抽查50份手术病历（与其他有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全组协同）或者 院预防性抗生素使用均符合规定。 提取一个月出院患者医嘱信息与第七章第三节进行比对 4．20．7 消毒工作符合《医院消毒技术规范》（卫法监发﹝2002﹞282号；2006.11）、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》（卫通﹝2009﹞10号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》（卫通﹝2009﹞10号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）的支持材料 检查方法 要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》（卫通﹝2009﹞10号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 1、《医院消毒隔离技术规范》 1、查阅资料 4．20．7．1 【Ｃ】 2、《医院感染制度汇编》医院感查阅培训记录 根据国家法规，结合1．有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 查看3个重点部门消毒隔离工医院的具体情况，制2．有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育染管理部分（医院感染管理与消2、毒隔离制度，以及普通门诊、急作流程及标准操作程序 定全院和不同部门与培训，有培训考核记录。 诊科、感染性疾病科、重症医学3、现场查看执行情况、 的消毒与隔离制度。 3．有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、查看配备的防护用品是否符合新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾单元、传染病房、手术室、消毒4、国家标准及满足使用需要 病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。 供应室、ICU、检验科、输血科、产房、母婴同室、新生儿室、口5、现场查看使用情况 4．为医务人员提供合格的防护用品。 腔科、内镜室、导管室、血液净6、询问所查科室医、护、工各15．相关人员知晓上述内容并落实。 化室等重点部门消毒隔离制度与名 具体措施，执行记录） 3、连续3年培训课件、签名 4、科室隔离用品汇总 1、消毒隔离多部门协作制度及消1、查看管理文件 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存毒隔离工作多部门协调机制 2、查看医务处、护理部及感染管2、科室反馈、整改记录 理等部门协调会议及督查记录 在问题与缺陷进行分析、总结，提出改进措施。 3、现场查看改进情况 2．主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及 时整改。 现场检查 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用 品符合国家规定。 1、医用耗材、消毒隔离产品证件1、查看消毒药械满足临床需要 4．20．7．2 【Ｃ】 由设备科提供 2.、抽查3件相关产品的证件 有满足消毒要求的1．有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 合格的设备、设施与2．医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，2、设备检测资料有设备科提供 3、消毒设备设施、消毒剂、医用3、连续2年的环境监测表 耗材、消毒隔离相关产品清单与消毒剂。 证件齐全，质量和来源可追溯。 4、含氯消毒剂、戊二醛由使用科国家标准比对 3．定期对有关设备设施进行检测。 室提供 4、查看消毒灭菌设备的检测、维4．定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。 5、我院消毒消毒、设备消毒剂汇护效验记录 总 5、查看监测记录，了解监测方法 6、重症医学科、新生儿病房、产 房、手术室、导管室、内镜室、 感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、医疗废物暂存点等，设备设施使用状态与维护记录，消毒剂浓度与有效性监测记录 1、连续2年的招标记录设备科提1、查看采购部门对采购质量管理【Ｂ】符合“Ｃ”，并 供 制度及执行情况 主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，2、证件抽查记录 2、查看感染管理部门对消毒药械对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，3、设备设置的监测结果分析。总监测结果的分析等记录 及时整改。 结反馈和整改 3、现场查看整改情况 4、消毒剂结果分析。总结反馈和 整改 1、查看采购部门、感染管理部门【Ａ】符合“Ｂ”，并 的追踪记录 主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，2、现场查看整改成效 有记录？ 1、供应室清洗消毒及灭菌技术规1、查阅规范、工作流程及标准操【Ｃ】 4．20．7．3