发布时间 : 星期二 文章二十、医院感染管理与持续改进更新完毕开始阅读59698a1a580216fc710afd0c
作程序等资料 医院消毒供应中心1．有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。 范 2、现场查看物品处置各环节及监清洗消毒及灭菌符2．对消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与2、供应室消毒隔离制度 3、供应室清洗消毒灭菌监测制度 测执行情况，并抽查灭菌器械包合规范与标准的要规范，判定标准。 4、供应室清洗消毒灭菌监测程序2个 求，有清洗消毒及灭3．消毒供应中心人员知晓相关规范并执行。 与规范、判定标准。 3、查看并询问护士长及不同岗位菌效果监测的原始6、《医院感染制度汇编》涉及消护士、消毒员、工人各1人 记录与报告。 毒供应室。 7、消毒供应中心清洗消毒检测程序及判定标准 1、清洗消毒监测原始记录由供应1、查2年的监测资料 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 2、查看护理部及感染管理部门督1．消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并室提供 2、连续2年质控督导检查结果、查及科室自查记录 有原始记录与监测报告。 3、现场查看改进措施执行情况 2．主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改分析、整改及原始记录 3、连续2年环境监测表（消毒供进措施。 应室） 4、监管评价，改进措施 1、信息系统不支持 1、查看信息系统使用情况 【Ａ】符合“Ｂ”，并 2、2012灭菌物品检测反馈，合2、现场查看物品处置各环节、监1．消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理？ 格率100% 测均符合规范要求 2．消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。 如无消毒供应中心信息系统支持，此条不达标 4．20．8 医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化 支持材料 检查方法 趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。 1、医院感染监测规范 1、查阅指标体系 4．20．8．1 【Ｃ】 2、按照《医院感染监测规范》制2、查阅前一年及当年的原始监测有医院感染监测指1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》订了我院医院感染监测指标体系 资料 标体系，按照《医院（卫通﹝2009﹞10号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）3、按照《医院感染监测规范》开3、查看各监测项目信息收集方式感染监测规范》（Ｗ（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。 Ｓ/Ｔ312-2009）开2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记展了ICU、手术部位、现患率调是否规范 查、等检测并有原始记录 4、查看对监测数据统计分析的时展监测工作并记录。 录文件。 4、按照《医院感染监测规范》开效性 展了环境微生物学、无菌物品、5、查看反馈内容及形式是否满足使用中的消毒剂等监测 各类人员的需要 5、监测信息有原始记录 6、询问感染管理部门负责人及专6、已开展监测项目目录 职人员知晓情况 7、环境监测化验单、目标相监测原始资料 8、反馈渠道《季讯》及OA网 1、《季讯》 1、医院感染监测记录与分析报告【Ｂ】符合“Ｃ”，并 连续2年医院感染变化趋势及(环境监测反馈、病例监测反馈、医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分2、目标性监测、现患率、围手术期析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医预警改进措施 抗菌药物)的数据或实例显示，失院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化3、每季度感染风险评估 4、每月环境微生物、无菌物品等控原因分析清楚、处理及时有效，趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 检测结果及汇总 并有预防及改进措施。 5、每月各科室医院感染率 2、查看各监测项目信息收集方式6、连续2年目标监测总结分析 是否规范 3、查看对监测数据统计分析的时效性 4、查看反馈内容及形式是否满足各类人员的需要 5、询问感染管理部门负责人及专职人员知晓情况 6、查阅分析讨论及预警记录，并到相关科室查看预警通告，询问科室知晓情况 7、到科室查看前一年及当年的简报 8、现场查看改进情况，并有数据变化支持 1、连续2年工作总结 医院感染监测记录与分析报告【Ａ】符合“Ｂ”，并 (环境监测反馈、病例监测反馈、医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理2、医院感染病例上报及时 3、消毒灭菌实现了我院中心供应 目标性监测、现患率、围手术期提供依据，持续改进医院感染管理工作。 抗菌药物)的数据或实例显示，失控原因分析清楚、处理及时有效，并有预防及改进措 监测方法规范，漏报率≤10% 提供典型改进案例 4．20．8．2 【Ｃ】 按照卫生行政部门按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 的要求上报医院感【Ｂ】符合“Ｃ”，并 染监测信息。 有指定专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布的本地区医院感染监测信息进行比较分析，促进医院感染管理水平不断提高。