发布时间 : 星期一 文章工伤职工鉴定确认事项申请表更新完毕开始阅读5c95577e4b73f242326c5f3b
工伤职工鉴定确认事项申请表
申 请 人 姓 名 身份证号码 被鉴定人 工伤认定部位 通讯地址 单位名称 用人单位 通讯地址 工伤认定决定书编号 联系人 联系电话 性别 联系电话 受伤时间 照片 医疗机构诊断意见 医师： （医疗机构诊断专用章）
年 月 日 主要受伤和治疗经过或职业病病史 申请 事由 职工本人 意 见 年 月 日 （公章） 年 月 日 用人单位意 见 伤残等级编号：
依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB/T16180－2006）， 级 条，被鉴定人伤残程度： 劳动能力鉴定机构确认结论 （骨科○神经○眼○烧伤整形○职业病○耳鼻喉○口腔○综合○）科 符合 级 （公章） 年 月 日 备 注 确认被鉴定人停工留薪期为 个月 提交材料(1—4项为必提供项)：1、《工伤认定决定书》复印件一份；2、《工伤职工鉴定确认事项申请表》四份，一寸照片四张；3、受伤后所有到医疗机构治疗的门诊病历、全部住院病历及诊断证明书、出院证、检查（如CT片、X光片、核磁片）、检验等诊疗资料；4、劳动能力鉴定费600元；5、肢体缺失或烧伤整形等伤情较直观的，需提供鉴定前最后一次复查时受伤部位特写外观大照片（七寸以上）；6、工伤导致其他疾病确认或追加工伤部位的，需详细说明工伤职工受伤后至劳动能力鉴定前其伤情的发展变化、到各级医疗机构检查诊断情况，并特别注明需要劳动能力鉴定委员会鉴定确认的事项。（此说明需职工本人签字，加盖用人单位公章）；7、延长停工留薪期确认的需提交已确认的停工留薪期复印件一份；8、复查鉴定的需提交初次鉴定结论。 《工伤职工鉴定确认事项申请表》填表说明：1、“受伤时间”栏、“工伤认定部位”栏所填写内容应与工伤认定决定书相一致；2、“医疗机构诊断意见”栏应为伤情相对稳定后是否存在残疾及具体情况；3、“主要受伤和治疗经过或职业病病史”栏应写明受伤的时间、地点、原因，伤病治疗过程或职业病发生诊治过程；4、“申请事由”栏应在以下项目中选择“（1）工伤评残；（2）工伤直接导致其它疾病确认；（3）停工留薪期确认；（4）延长停工留薪期确认；（5）配置辅助器具确认；（6）追加工伤部位；（7）生活护理费；（8）复查鉴定”；5、“职工本人意见”栏，如本人不填写，代写者应注明与职工本人关系。 注：1、用人单位或个人如对本鉴定结论不服，可以在收到本通知书之日起15日内向河北省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 2、用人单位、工伤职工、经办机构各一份、存档一份。 工伤保险科地址：承德市清风西街22号社会保险局406室 电话：2029209 伤残等级编号：