发布时间 : 星期四 文章肺结核误诊病例分析更新完毕开始阅读5cdb10a4284ac850ad024224
肺结核误诊病例分析
典型肺结核： 有接触史
典型症状——低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血 典型体征——消瘦、贫血、肺上部湿啰音
典型X线表现——病灶位于肺上中部，浸润、硬结、纤
维条索影、钙化，混合存在，病灶存 在时间长(>1个月)
空洞形成
播散灶(同侧或及对侧) 痰Tb菌(+)
抗痨药物效佳(耐药者无效) 非抗痨药物无效
典型肺结核诊断容易 不典型肺结核常误漏诊
早期浸润肺TB： 上叶急性肺炎：
起病慢 起病急 低热多见 中高热多见 高热少见 低热少见(轻症) WBC+DC多正常 WBC↑↑N↑ (少数WBC↑N↑
偶有类白血病反应) 痰TB菌(+)或(-)
OT或PPD(++)～（+++） 非抗TB药物无效 1个月内不吸收消散 抗痨治疗效佳(除耐药外) 1～2W内退热 病灶逐渐吸收消散
举例：患者，男，19岁，学生，入学体检时左上肺浸润阴影，放射诊断：左上肺TB。WBC+DC正常，OT皮试(-)，PNC治疗2W左上肺阴影全吸，确诊：肺炎。
患者，男，20，乏力三个月，不发热，咯血300ml胸片，右下大片浸润影，白分不高，放射诊断：右下大叶肺炎，临床诊断：右下叶肺TB。
本病例起病慢，无发热，咯血量大（肺炎为血痰，小咯血，极少大咯血），血分不高，不支持肺炎诊断。咯血停止后痰TB菌(+)
患者，女，40岁，工人，高热20+天。左下肺大片浸润影，有高密度结节，WBC↑N↑ 放射诊断：左下大叶肺炎 多种抗生素(非抗TB)无效。
细观胸片：病灶密度不均，有高密度硬结灶，不符急性肺炎的X线表现，考虑肺TB，抗TB治疗3天退热。几天后痰TB菌(+)，确诊左下肺Tb。
患者，男，55岁，长期吸烟史 ，低热，咳嗽，血痰，右上肺浸润影，放射诊断：右上肺TB， 痰TB菌多次(-) 抗TB治疗3个月，病灶恶化 增大，右颈、腋下淋巴结肿大；修正诊断：肺Ca，淋巴结活检，纤支镜检确诊 小细胞肺Ca；化疗+放疗+介入，存活已3+年。
患者，男，42岁，工人，吸烟30年。咳嗽、发热、左下肺阴影，诊断：肺炎，青霉素治疗病灶全吸。6个月后左下肺炎再发、，青霉素治疗病灶全吸。又3个月后高热、咳嗽、左肺大片阴影，青、庆大，丁卡，先锋V等治疗无效，OT(+++)，肺结核？ 异烟胺+利福平+链霉素 一周后退热，肺结核较肯定？1个月后痰Ca细胞(+)，Ln肿大活检(+)，3个月后死亡。 此例教训：
同部位反出现肺炎应考虑 肺Ca所致阻塞性肺炎
OT(+++)不能作为肺TB确诊依据 痰TB菌(+)才能确诊肺TB
抗痨治疗有效亦不能作确诊依据。 肺Ca是长期吸烟者常见病。 临床思维避免先入为主 片面性、局限性
肺TB： 长期发热 病灶上中部 痰TB菌可(+)
OT、PPD(++)～(+++) 骨髓感染象 抗TB治疗有效
肺TB 长期发热
OT、PPD(++)～(+++) TB-Ab(+) TB菌可(+)
红斑狼疮细胞(—) 自身抗体(—) 特殊皮损(—) 抗TB药有效 以肺部病变为主
误诊举例
男，42岁，吸烟20年，轻咳，右上叶前段，1cm球形灶，OT(++)，Ca-cell(—)，初诊TB球，抗痨，5个月后右上病灶增大，至4cm、分叶、毛刺，右颈Ln肿大，Ln活检：小细胞Ca，确诊：小细胞肺Ca。 误诊教训：
过多依赖X线诊断
以OT(++)为TB诊断依据 缺乏动态X线观察
男，25岁，无吸烟史，无TB史，体检胸片：左上叶舌段，2cm球形影，无卫星灶，浅表Ln（—），OT(++)，放射诊断：TB球，抗TB治疗6个月后复片，左上病灶增大分叶征，颈、腋下Ln肿大，淋巴结活检:小细胞 Ca。
误诊教训：
过分依据放射诊断 过分依据OT(++) 以年龄划线
未作X线动态观察 肺门、纵隔淋巴结核 青年多见 低热多见
OT、PPD(++)～(+++) 增长慢
纤支镜检(—)或外压性狭窄 抗TB治疗有效 误诊举例：
患者女，42岁，某厂医院护士，发热(中～高热)，腰痛，右肺门块影(分叶状)伴肺内浸润，CT示右肺门中内型肺Ca,腰椎骨破坏，PPD皮试(++)，纤支镜检验员(—)×2次，多种抗生素治疗无效，抗TB药物治疗3天(因副反应停药)，第5个月末右腋下、前胸壁出现冷脓肿，脓液TB菌(—)、细菌(—)。修正诊断：肺门淋巴结结核，肺TB、TB性脓肿，H+Z+OFLX+CPM治疗效佳，3天后退热，肺门块影一个月后缩小，半年后消失。
青年多见 发热
浅表Ln可肿大 PPD(++)～(+++) 纤支镜检(—)
浅表Ln活检 示TB 误诊举例：(重医学生)
患者女，19岁，发热，右颈包块逐渐长大3个月，胸片示右上纵隔肿块影。针吸图片诊断：颈，纵隔淋巴结核，HRZS抗痨1个月后复片，右上纵隔阴影增大，右颈淋巴结增大。右颈Ln部分切除活检：恶性淋巴瘤，化疗(抗Ce药)有效 误诊教训：针吸活检局限性，漏诊率高。切除活检最可靠。 过去TB病史 青年多见
结节大小不等
上中肺野多，对称 发热(+)或(—)
结节大小长期无变化 PPD(++)～(+++) 痰TB菌(—) Ca cell(—) 误诊举例：
患者女，46岁，农民，咳嗽，胸片示左下小结节2个，抗痨半年后呼吸困难，头颈出现多个结节，复片双肺满布大小不等结节，中下肺野多。肺外未查出原发Ca肿，浅表Ln活检示腺Ca。 误诊教训：
初诊时右下肺TB缺乏依据
缺乏动态观察定期(1～2个月)复片 失去治疗机会
思路固定、片面、狭窄
急性血播型肺TB(粟粒型肺TB)与肺泡细胞Ca，转移性肺Ca，细支气管肺炎的鉴别 肺泡Ca、转移肺Ca:多无发热、结节影“三不均匀”两类疾病时有误诊。 粟粒型肺TB：几乎均有发热，结节影“三均匀” (密度、大小、分布均匀) 后期结节可有融合 误诊举例：
例1，患者女，50岁，因截瘫摄胸片示两肺粟粒样结节影，具“三均匀”特点，CT示T1、2椎体破坏，不发热，PPD皮试(+++)。诊断：粟粒型肺TB，脊柱TB(原发血播)，痰TB菌(—)，Ca细胞(—)， 治疗：HRZE抗痨1个月后胸片：两肺结节增多、增粗，病情逐渐恶化，2个月后死于呼吸衰竭。尸体肺穿刺物病检：肺腺癌 误诊教训： · 过分依赖X线表现(市内多家医院报告) PPD皮试结果 · 缺乏临床资料的综合分析 · 重要(—)性症状不发热，如何解释？ 重视不够。 · 不了解肺Ca的特殊表现
例2，女，20岁，九龙乡农民，高热，呼吸困难，两肺粟粒样结节影，OT(—)，痰TB菌(—)，WB+DC↑
诊断：急性血播型(粟粒型)肺TB
治疗：PNC(抗感染)，H+R+E+S(抗TB)；激素。
转归：3W后退热，4W后胸片，病灶完全吸收，修正诊断：细支气管肺炎，粟粒型肺TB病灶吸收很慢，不可能4W全吸 肺结核空洞 青中年人多见
发热等TB感染症状 内壁光滑规则
壁薄，无结节(干酪厚壁 空洞内可凹凸不平)， 有卫星灶
PPD皮试 (++)～(+++) 抗TB治疗有效 痰TB菌(+) Ca细胞(-)
纤支镜检(-)或TB改变。
误诊举例：
患者，男，39岁，咳嗽、血痰5个月，1986年2月21日入院。5个月前胸片示：2×2cm不规则块影，内有1-2cm空洞，初诊右上肺TB空洞，TB球，未查痰。HRE抗TB治疗4个月，空洞消失，块影明显增大，浅分叶，手术标本病理报告肺腺癌。 误诊原因：
仅凭放射诊断
未查痰菌、Ca细胞
缺乏Ca性空洞特征的了解 放射检查间隔时间太长
(以1-2个月为宜)
初诊时只考虑一个诊断，放松警惕
肺Ca空洞少见，一见空洞只考虑TB空洞。
患者，女，47岁，咳嗽血痰2个月，低热2周，1987年8月21日入院，入院胸片示：右下叶背段，原壁空洞，2×2.5cm，洞壁厚0.8-1cm，外壁不规则，周围少许钙化，纤维条索影，内壁不规则，似有结节，痰TB菌(—)×2次，初步诊断：肺癌空洞，右下叶切除术，术后病理诊断：肺结核 此例误诊原因：
1、X线表现似癌性空洞，仅凭X线结论作出肺Ca诊断。 2、有卫星钙化灶是肺TB特征，而未考虑肺TB。 3、以痰TB菌(—)否定肺TB诊断 （痰TB菌检查影响因素多） 误诊原因：
1、不熟悉肺TB，其它疾病的临床表现，不典型表现；
2、临床思维方法不当（先入为主，狭窄单一，固定，缺乏发展动态考虑，缺乏综合分析）；
3、过分依赖影像学检查结论； 4、以痰TB菌(—)否定诊断；
5、以OT或PPD(+)肯定诊断，(—)否定诊断； 6、不重视细菌学、病理学检查；
7、忽视全身（肺外脏器组织）的检查；
8、以试疗（抗痨）有效、无效，肯定或否定诊断（有时试疗不能作为确诊依据） 9、综合分析、综合诊断思维缺乏。 1、临床诊断
病史、症状、体征：诊断线索、初步依据、印象诊断 2、影像诊断
X线平片(常用)、CT或MRI(少用) 重要常规检查，辅助诊断，结合临床表现综合分析
3、细菌学诊断
结核菌检查：确诊依据，金标准。重要常规检查 涂片法、培养法(快培、慢培)+ 药敏 结核菌基因检查价贵，设备技术要求高 4、免疫学诊断
辅助诊断，非确诊依据，结核菌素(OT、PPD)皮试，基因重组结核蛋白皮试，结核抗体、结核抗原 5、诊断性治疗
X线表现不典型，痰菌(—)，抗痨试疗有效支持结核病诊断，无效应考虑其它疾病(除外耐多药Tb) 6、纤支镜检查
痰菌(—)需与肺癌鉴别时，标本细菌(含Tb菌)、病理检查。 7、剖胸探查
与肺癌鉴别困难，有手术指征者。