发布时间 : 星期五 文章局部解剖学课后病例分析详解更新完毕开始阅读5db1ab0d763231126edb1181
肺脓肿、继发性肺脓肿和血源性肺脓肿三类。病原体经口、鼻、咽腔吸入引起肺脓肿为吸入性肺脓肿发病的最 主要原 因; 细 菌性 肺炎、支气 管扩 张、支气管 肺癌及肺结核空洞继发感染形成脓肿, 以及肺周围器官化脓性病灶溃破入肺形成肺脓肿, 是继发性肺脓肿的原因; 病原菌经血行入肺, 引起脓肿, 是血源性肺脓肿的原因。 急性肺脓肿患者多有齿及口、咽部感染灶或手术史。本例患者 3 周前曾有扁桃体手术史, 说明该患者有长期扁桃体炎的病史, 很可能是病原菌 吸入肺 后引发 的肺 脓肿。吸 入性 肺脓肿 常局 限于某一肺段, 其发病部位往 往与 主 支气 管的 解剖 特点 有 关。右 主支 气管 管径 较粗, 走向 较陡直, 故吸入物易入右肺, 在仰卧位时易进入右肺上 叶后段 和下叶 的上 段; 坐位时 易进 入右肺 下叶 后基底段, 右侧位时, 易进入右肺上叶的前段或后段。本例病人肺脓肿发生于右肺上叶后段亦符合上述规律。肺脓肿系急性化脓性感染, 所以患者会出现高烧、寒战、精神萎靡等全身中毒症状, 以及白细胞增高, 特别是中性粒细胞比例增高。当炎症累及胸 膜时可 引起 胸痛,当脓 肿溃 破入 支气管 时,病人则会大量咳脓臭痰。 肺脓肿的诊断一般并不困难。对有口腔手术史, 突发高热、畏寒、咳嗽并咳大量脓臭痰, 且白 细胞增高, 特别是中性粒细胞增高, X 线显示浓密的炎性阴影中有空腔、液平的病人, 即可 作出肺 脓肿的诊断。
该病的治疗原则应是使用足量有效的抗生素, 痰液通畅引流及全身综合治疗。 第 四 章 腹部
病例一: 腹股沟斜疝
患者男性, 40 岁, 建筑工人; 因右侧阴囊内发现肿块 2 年而入院。2 年前因腹部用力, 右侧
阴 囊内出现一肿块, 伴有轻度胀痛, 平卧并用手挤 按后 肿块 消失。此 后, 肿块常 在站 立、行走、咳嗽 或劳动时出现, 平卧休息后或用手将肿块向腹部挤按, 则肿块可消失。
检查发现患者右侧阴囊内有一肿块, 质地软, 扪之不痛, 透光试验阴性; 肿块回纳腹腔后将手指尖经阴囊皮肤伸入腹股沟浅环, 感觉浅环扩大, 令患者咳嗽时指尖有冲击感。用手指紧压腹股 沟深环, 病人站立或咳嗽时, 肿块不再出现, 但手指移开后, 肿块则由外上向内下方鼓出。其他检 查均未见异常。诊断为右侧腹股沟斜疝。
问题:
什么是疝? 腹股沟斜疝的内容物可能是什么? 腹股沟斜疝的发生机理是什么? 如何区别腹股沟斜疝和直疝? 根据所学知识, 若手术治疗应作何切口? 须经过哪些层次可找到疝囊? 术中应避 免损伤什么结构?
病例分析:
任何脏器或组织, 通过人体正常或不正常的薄弱 点或缺 损、孔隙, 离 开了原 来的 正常位 置进 入另一部位, 即称为疝。疝多发于腹部, 又以腹外疝为多见。典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容 物和疝外被盖等组成。疝环是疝内容物突向体表 的门户, 疝囊 是壁 腹膜 经疝环 向外 突出形 成的 囊袋, 疝内容物是指进入疝囊的腹内脏器或组织, 以小肠为多见, 另外大网膜, 盲肠、阑尾、乙状结 肠、膀胱等均可入疝囊。疝外被盖是指疝囊以外的各 层组 织。腹外 疝的 发病多 与腹 壁强度 降低 和腹内压力增高两大因素有关。
从腹股沟韧带上方的腹股沟区形成的疝称为腹股沟疝。腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出, 向内、下、前斜行, 经腹股沟管出腹股沟浅环进入 阴囊或大阴唇。直疝从腹壁下动脉内侧, 不经腹股沟管, 而通过腹股沟三角从腹股沟管的后壁突 出。
腹股沟区是腹壁的薄弱区。这是由于腹外斜 肌在此 处移行 为较 薄的腹 外斜 肌腱 膜, 其 下方 还形成一裂口( 浅环) ; 腹内斜肌与腹 横肌 下缘 均未达 到腹 股沟韧 带的 内侧 部, 致 使该 区无 肌肉覆盖; 男性
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有输精管, 女性有子宫圆韧带通过腹 股沟 管, 在此形 成潜 在性 裂隙。另 外, 站立时, 该区所承受的腹内压力比平卧时高 3 倍, 故此处易发生疝。 腹股沟斜疝的基本症状是在阴囊内或大阴 唇处有 一肿块、肿 块常 在站立、行 走、咳嗽或 劳动时出现, 平卧或休息时可回纳消失。若肿块不能回纳发生嵌顿, 将会引发急性肠梗阻, 肠管坏死,必须急症处理。
本例患者属重体力劳动者, 右侧阴囊内的肿块反 复出现, 符 合腹 股沟斜 疝的 症状, 检查 所见 体征特别是透光试验阴性, 完全支持该病的诊断。
手术治疗腹股沟斜疝是最有效的办法。一般进行疝囊高处结扎并行疝修补术。作患侧腹股 沟斜切口, 即自腹股沟韧带中点上方 2 cm 起, 与腹股沟韧带平行斜向下内, 至耻骨结节。依次切 开皮 肤、浅筋膜 浅层 ( Camp er 筋膜) 、浅 筋膜 深层( Scarpa 筋膜) 和腹 外斜肌 腱膜, 即 打开腹 股沟管。切开精索外筋膜, 提睾肌筋膜和精索内筋膜即可在精索前方找到疝囊。
术中切开囊疝时勿损伤疝内容物; 剥离疝囊时, 勿损伤精索内结构, 如睾丸动、静脉和输精管 等; 切开疝环时勿损伤腹壁下血管; 切开腹外斜肌腱膜或浅环时, 勿损伤髂腹下和髂腹股沟神经; 另外在将联合腱缝至腹股沟韧带进行修补时, 勿进针过深, 以免刺伤深部的动脉和静脉。
病例二: 急性阑尾炎
患者男性, 22 岁, 大学生; 因上 腹部 疼痛 转移至 右下 腹, 伴恶心 呕 吐 6 小时 入院。 患者 平时 身体健康, 6 小时前觉上腹部疼痛, 但不甚严重, 呈阵发性; 4 小时后疼痛转移至右下腹, 呈持续性 加重, 伴恶心呕吐, 全身乏力, 头痛。
检查见患者 仰 卧 位, 右 下 肢 屈 曲, 体 温 38.6 ℃, 脉 搏 90 次 / min , 右 下 腹 肌 紧 张, 有 压 rn ey 点压 痛明 显, 有轻度 反跳 痛。白细 胞计 数为18X10^9/ L, 中性 粒细胞 占 8 5 % 。诊 断为急痛,McBu 性阑尾炎。
问题:
急性阑尾炎发生转移性腹痛的机理是什么?
急性阑尾炎发生右下腹压痛反跳痛的原因是什么? 患者为何取右下肢屈曲的姿势?
手术切除阑尾时应作何切口? 术中须经过哪些层次方可显露阑尾? 术中如何寻找阑尾, 可能遇到哪些异常情况?
病例分析:
阑尾开口狭小, 管腔细窄, 因系膜短而蜷曲, 壁内有丰富的淋巴组织, 故易被粪石和异物等阻 塞而引起炎症。阑尾腔阻塞后, 黏膜溃疡, 上皮损害, 腔内细菌繁殖生长, 侵入管壁, 使炎症加重。
急性阑尾炎最常见的症状是典型的转移性腹痛, 即开始时腹痛位于上腹部和脐周围, 数小时 后转移并固定于右下腹, 并呈持续性疼痛。阑尾的内脏感觉神经随交感神经, 经腹腔神经丛和内 脏小神经传入第 1 0 1 、1 胸脊髓节, 故早期阑尾阻塞后, 管腔扩张和管壁肌收缩而引起的内脏牵扯性疼痛出现在第 10 脊神经所分布脐周围。数小 时后, 炎 症侵及 阑尾 浆膜, 局部 壁腹 膜受到 刺激而
右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的体征。 压痛点 常在 脐与 右髂前 上棘 连引起躯体神经定位性疼痛。
线的 中、外 1 / 3 交界处, 即 McBurney 点。另外腹肌紧张和反跳痛也是急性阑尾炎的重要体征。这是壁腹膜受到炎 症刺激的一种防御反应, 常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。
本例患者具有典型的急性阑尾炎的症状和体征。患者仰卧位, 右下肢屈曲, 说明该患者阑尾 位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处, 右下肢屈曲位 可使腰 大肌 松弛, 避免 对阑 尾的 刺激, 减轻疼痛。因此, 临床上用“ 腰大肌试验”作为急性阑尾炎的协助诊断体征。
正常位置的阑尾, 依靠转移性腹痛和右下腹定位压痛的特点, 即可确诊急性阑尾炎。若位置
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异常, 应综合分析, 全面考虑, 并借助实验检查等, 方可作出诊断。
急性阑尾炎诊断明确后, 应尽早手术治疗, 既安全, 又 可防止 并发 症的 发生。手 术取右 下腹斜切口, 即经脐与右髂前上棘连线的中、外 1 / 3 交界处, 并与连线垂直 的切口, 长约8 ～10 cm, 其 中 1 / 3 在连线之上, 2 /3 在连线之下。依次切开皮肤、浅筋膜、分别 沿腹外斜 肌、腹内斜肌 及腹横 肌纤维方向逐层将其腱膜及其在切口内的肌性部斜行分开。用手指分离切口周围的腹横筋膜和 壁腹膜。切开腹横筋膜和壁腹膜 进入 腹膜 腔, 即 可寻 找阑 尾。寻找 阑尾 时, 先找 到盲 肠, 再 沿 3 条结肠带向盲肠顶端追踪, 即可找到阑尾。如按上法 找不到 阑尾, 应 考虑阑 尾位 置异 常, 如 盲肠 后位等。
病例三:
急性肠梗阻
患者男性, 38 岁, 搬运工人; 因 急性 腹痛 伴呕吐 4 小时 入院。 患者 午饭 后即 开 始搬 运货 物,1 小时后突感腹中部疼痛, 呈阵发性, 伴恶心, 随后疼痛逐渐加重, 呈 阵发性绞 痛, 伴 大量呕 吐, 呕 吐物为所进食物、胃液。
检查见患者眼窝下陷, 皮肤弹性差, 口唇干 燥, 呻吟不 止, 辗转 不安; 腹胀 明显, 可 见肠形,
体, 可 腹部听诊肠鸣音亢进, 有气过水声。患者自发病后无肛门排便排气。X 线检查见肠腔内有气
见多个液平面。诊断为急性肠梗阻。
问题:
什么是肠梗阻? 根据所学知识解释肠梗阻的症状与体征。
若行外科手术治疗时, 一般作什么切口? 须经哪些层次可进入腹膜腔? 如何根据肠管的特征确定肠梗阻的部位?
病例分析:
肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道称为肠梗阻。由于肠腔堵塞, 肠管受压或肠壁病变引 起的肠腔变狭小, 致使肠内容物通过受阻, 称为机 械性肠 梗阻; 由于 神经 反射或 毒素 刺激引 起肠壁肌功能紊乱, 造成肠麻痹, 以致肠内容物不能正 常运 行, 称 为动 力性 肠梗阻, 或 麻痹 性肠梗 阻;由于肠系膜血管栓塞使肠管血运障碍, 引发肠麻痹, 而使 肠内容 物不 能正常 运行, 称 为血运 性肠梗阻。 肠梗阻的共同表现是腹痛、呕吐、腹胀和停止自肛门排便排气。 本例病人应属机械性肠梗阻。由于梗阻部位以上肠蠕动阵发性增强, 所以引起阵发性绞痛;由于肠胃内容物不能下行, 所以大量呕吐, 将所进 食物及 大量胃 肠液 吐出; 由于 肠内 大量气 体不 能自肛门排出, 积存于梗阻以上的肠腔内, 所以病人出现腹胀及膨胀的肠管, 即肠形; 肠腔内大量 的气体和液体积存在梗阻部位以上, 肠蠕动时即 可听诊 到气 过水声, 肠 鸣音 亢进, X 线检查 时可 见腹部有多个液平面及肠腔大量气体; 病人由于频繁 呕吐, 大量 丢失 胃肠液, 使 水分 和电解 质大 量丢失, 所以病人出现严重脱水及电解质紊乱等症状和体征。
根据腹痛、呕吐、腹胀和停止自肛门排便排气 四大症 状和腹 部可 见肠形 或肠 蠕动 波, 以 及肠 鸣音亢进和气过水声等一般可作出肠梗阻的诊断。X 线腹部检查可帮助确诊。
由于肠梗阻不但可引起 肠管 本身 解 剖与 生理 功能 上的 改 变, 而且 可引 发全 身 性生 理紊 乱。 其临床征象复杂多变, 发病原因多种多样。因此, 治 疗时, 应明 确是 机械 性肠梗 阻还 是麻痹 性肠 梗阻; 是单纯性肠梗阻还是绞窄性肠梗阻; 是高位 性肠梗 阻还是 低位 性肠梗 阻; 是完 全性肠 梗阻 还是不完全性肠梗阻等。
本例病人应属于单纯性、机械性、完全性肠梗阻。应首先矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊 乱, 并尽快解除梗阻。手术解除梗阻 一般采 用右 下腹 旁正中 切口。 在右下 腹距 正 中线 2 ～3 cm 并与中线平行处依次切开皮肤、浅筋膜, 腹直肌鞘前层, 切断腹直肌附着在鞘前壁上的腱划, 将腹 直肌牵向外侧, 按皮肤切口的位置, 切开腹直肌鞘后层、腹横筋膜和壁腹膜进入腹膜腔, 探查梗阻 部位, 明确梗阻原因, 确定手术方案, 施行手术。确定梗阻部位应根据小肠和大肠的解剖特点, 区别梗
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阻发生在大肠还是小肠, 是空肠还是回肠( 详见教科书) 。
病例四: 胆石病合并胆道感染
患者女性, 45 岁, 工人; 因右上腹阵发性绞痛, 伴恶心、呕 吐 4 小 时入院。患 者有胆囊 结石史3
年, 经常有右上腹不适, 上腹饱胀感。4 小时前突然觉右上腹疼痛, 呈剧烈刀割样, 阵发性加重,向右肩部放射, 在家服止痛药无效而急症入院。
检查时病人呈痛苦状, 体温 39.3 ℃, 寒战, 脉搏 10 5 次 / min, 右上腹及剑突下有压痛, 腹肌紧 张, 肝区有叩击痛, 在右锁骨中线与肋弓 交点处 可触 及胆 囊底, 有轻 度压 痛。B 超检 查可见 胆总 管扩张, 胆囊内及胆总管下段有结石阴影。白细胞 21× 1 0 ^9/ L, 中性粒细胞占 8 7 % 。住院 一天后病人出现黄疸。诊断为胆石病合并胆道感染。
问题:
根据所学知识解释该病人的症状及体征。
若采用外科手术治疗应作何切口? 须经过哪些层次可到达胆囊? 如何寻找胆总管? 应注意勿损伤哪些结构? 若作胆囊摘除应如何寻找胆囊动脉?
病例分析:
胆石病是胆道系统, 包括胆囊和肝内、外胆道内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石发生
道, 称为肝 的部位, 是否发生梗阻和感染等因素。结石位于胆囊内, 称为胆囊结石; 位于肝外胆
外胆 道结 石; 位 于肝 内胆 道, 称 为肝内胆道结石。
肝细胞分泌的胆汁首先进入毛细胆管, 然后经肝内胆道进入肝外胆道。在非消化期 间, Od di括约肌处于收缩状态, 胆汁流入胆囊内 贮存、浓缩; 在 消化 期 间, Od di 括 约肌 松弛, 胆 囊 收缩, 胆 汁经肝胰壶腹的开口排入十二指肠。若胆道内结石阻塞胆道, 并继发感染, 则会出现典型的三联 征, 即腹痛、高热寒战和黄疸。腹痛是由于胆 道阻 塞后刺 激 Odd i 括 约肌 和胆道 的平 滑肌收 缩痉 挛所致; 高热寒战是由于胆道内压力升高, 胆道内 感染逆 行扩散, 致 病菌 和毒素 通过 肝窦到 肝静 脉内, 再进入体循环, 引起全身感染所致。黄疸是由于胆道阻塞后, 胆道内压力不断增高, 胆道扩 张, 终致胆小管和毛细胆管破裂, 胆汁中胆红素反流入血中所致。若胆道下端梗阻而胆囊管又通 畅时, 胆汁会反流入胆囊内积聚引起胆囊肿大, 并可被触及。
本例病人已明确有胆囊结石史 3 年, 是一位胆囊结石的病人。经常有右上腹不适, 上腹饱胀 感, 这是胆囊结石病人常见的消化管症状。本次发病急, 突然发生右上腹阵发性绞痛, 并高热、寒 战、右上腹及剑突下压痛, 在右锁骨中线与肋弓交 点处可 触及胆 囊底, 均 提示该 病人 已发生 胆道 梗阻, 继发感染。B 超显示胆总管已扩张, 胆囊 管及 胆总管 下段 有结 石阴影, 说 明胆 总管下 段的结石已堵塞了胆总管, 引起胆总管梗阻、扩张; 高 烧寒 战, 白 细胞 已达 21× 10^9/ L,且中 性粒 细胞占 8 7 % , 1 0 胸脊髓节, 也可沿膈神经传入第 表示严重的胆道感染已出现。胆道系统的内脏感觉传入第 7 ～3 4 颈脊髓节, 兴 、奋了支 配肩部皮肤的颈 3 4 脊神经的感觉神经元, 故疼痛向右侧肩部放射, 引、起右肩部牵涉性疼痛。
胆道结石并感染的治疗应根据病情, 对不同情况作不同处理, 在此不作深入讨论。本例病人 若手术治疗解除胆道梗阻, 应作右上腹旁正中切口。在距正中线 2 ～3 cm 并与之平行处, 依次切开皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层, 锐性分离腹直肌附着 于鞘前 壁的 腱划, 将腹 直肌 牵向 外侧, 按皮 肤切口的位置切开腹直肌鞘后层、腹横筋膜和壁腹膜, 进入腹膜腔, 即可探查胆囊及胆总管。胆总管可为 4 段。第 1 段, 即十二指肠上段, 位于肝十二指肠韧带内, 沿该韧带的右缘走行。
胆总管切开探查引流应在此段进行。韧带内除胆总管外还有肝门静脉和肝固有动脉等结构。应 避免损伤之, 若术中作胆囊切除术, 应注意结扎 胆囊动 脉。该动 脉起 于肝右 动脉, 位 于左为 肝总
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