发布时间 : 星期四 文章局部解剖学课后病例分析详解更新完毕开始阅读5db1ab0d763231126edb1181
管、右为胆囊管, 上为肝脏面的 Calot 三角内, 行向右上方。胆囊动脉的变异较多, 术中应充分注意。
病例五: 胃溃疡急性穿孔
患者男性, 48 岁, 农民; 因上腹部突发性 剧烈疼 痛, 伴恶 心、呕 吐 4 小时急 诊入 院。患者 于 3
年前开始出现嗳气、反酸伴周期性上腹部疼痛, 疼痛多在饭后半小时到 1 小时出现, 持续 1 ～2 小 时后可自行缓解。本次发病为饱餐后不久, 突然感 到上腹 部剧 烈疼 痛, 呈 刀割 样, 伴恶心、呕 吐, 很快感到全腹疼痛。
检查见患者取平卧姿态, 表情痛苦, 身体不敢翻动, 面色苍白, 出冷汗, 肢体发冷, 脉搏快
紧张, 腹 部“呈 板状腹 ”, 全腹 有压 痛和 反跳 痛, 以 上腹 部而细弱, 腹式呼吸减弱, 不敢深吸气; 腹肌
明显。X 线检查, 显示膈下可见半月形游离气体。诊断为胃溃疡并发急性穿孔。
问题:
患者为什么出现板状腹、压痛、反跳痛和腹式呼吸减弱? 患者为什么膈下出现游离气体?
若给患者施行胃大部切除时应结扎哪些动脉? 这些动脉来自何处? 走行于何处? 手术时应注意保护哪些器官?
术中溃疡处冰冻切片检查, 若发现癌变, 应清扫哪些淋巴结?
病例分析:
胃及十二指肠溃疡是极为常见的消化系统 疾病, 但其病 因和 发病 机制, 迄今 尚未 完全明 了。 所谓溃疡系指胃或十二指肠黏膜出现超过黏膜肌层的局限性圆形或椭圆形缺损。
胃溃疡多发生在 4 0 ～50 岁之间的男性, 半数以 上溃 疡发生 于胃 小弯, 亦可 发生 于贲门 附近 或胃后壁。其主要症状为上腹痛, 可为钝痛、灼 痛、胀痛。疼 痛常 发生于 进餐 后 0 .5 ～1 小时, 在下次进餐前自行缓解。部分病人可只表现上腹隐痛不适、饱胀、厌食、嗳气、泛酸等症状。病史可达几年或十几年。其常见的并发症是出血和急性穿孔。
胃溃疡急性穿孔后, 因大量的胃内容物进入腹 膜腔引 起弥漫 性腹 膜炎。主 要表 现为突 发性 剧烈 腹痛、持续 加重, 疼 痛先 出现于 上腹, 后 蔓延 至全腹。 腹肌 紧张, 呈板 状, 有压 痛和 反跳 痛。 穿孔后, 胃肠道内的气体可进入腹腔, 产生气腹。站立时 作 X 线检 查, 在膈下可 见半月形 游离气 体阴影。叩诊时肝浊音界缩小或消失。
本例病人至少已有 3 年的胃溃疡病史。本次因 饱餐 诱发急 性穿 孔, 突发上 腹部 剧烈刀 割样 疼痛, 引起弥漫性腹膜炎, 病人处于休克状态。
对于溃疡病合并急性穿孔的病人, 除症状轻, 一般情 况尚好 的单 纯性、较小 的空 腹穿孔 可采用非手术治疗外, 一般应尽早进行手术治疗。手术可采 用单纯 穿孔 缝合 术和彻 底性 手术即 胃大 部切除术。行胃大部切除术时应沿胃小弯分离结扎胃右血管、胃左血管; 沿胃大弯分离结扎胃网膜右血 管和胃网膜左血管。术中应注意勿损伤结肠中动脉; 在游离胃大弯时只能将胃网膜左、右动脉弓发出并分布至胃大弯的短支结扎, 保留动脉弓于大网 膜; 勿过多 游离 十二指 肠残 端, 以避免 损伤 十二指肠上动脉和胰十二指肠上动脉, 否则残端缺血, 影响愈合。术中还应注意勿损伤胆胰管及 胰腺等器官。
若术中冰冻切片检查溃疡已癌变, 需自横结 肠上将 大网 膜全部 游离, 将 胃之远 侧 3 / 4 部 分、全部大网膜以及脾淋巴结、贲门淋巴结、幽门上、下淋巴结全部切除。
病例六: 肝门静脉高压症
患者男性, 52 岁, 工人; 因大量 呕血 而急 诊入院。 患者 有 1 0 余 年的 乙 型肝 炎病 史。近 一年来
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常有疲乏、无力、食欲不振等症状。近一周来, 时有大便发黑、嗜睡、厌食, 入院前一天突然大量呕血, 血色鲜红, 大便呈柏油样。
检查见患者呈半昏迷状态, 身体消瘦, 脉搏快, 细弱, 脾脏明显肿大, 肝脏肋下可触及, 腹部膨 隆, 腹水征阳性, 腹壁静脉曲张, 呈“ 海蛇头 ”状; 腹部 超声 检查 显示 明显 腹水 征, 肝 密度 异常, 门 静脉扩张, 脾脏肿大。实验室检查显示肝功能严重损害。诊断为肝硬化并肝门静脉高压症。
问题:
复习门静脉与腔静脉之间的吻合。 引起门静脉高压的原因有哪些? 解释患者呕血、黑便、腹壁静脉曲张的原因。
病例分析:
肝硬化是一种慢性、进行性、弥漫性肝病。我国 以病 毒性肝 炎所 致肝硬 化为 主, 国外以 酒精中毒多见。其临床表现以肝功能损害和肝门静脉高压为主, 晚期常出现消化管出血等并发症。 广泛的肝细胞变性坏死、肝细胞结节再生、结 缔组织 增生及 纤维 化导致 肝硬 化, 以及严 重的肝脏血液循环障碍, 这是形成肝门静脉高压的病理基础; 由此引起的肝门静脉系统阻力增加和血 流量增多最终导致肝门静脉高压症。
脾肿大, 门 腔静脉侧支循环的建立和开放, 以及腹水是肝门静脉高压症的三大临床表现。 脾肿大是由于肝门静脉高压, 脾长期淤血而致。肝门静脉压力升高, 消化器官和脾的回心血流经肝受阻, 导致门、腔静脉系统许多 部位 之间建 立门 腔静 脉侧支 循环。 主要有: ① 食管 下段 与胃底部, 门静脉 系 的 胃 左 静 脉与 上 腔 静 脉 系 的 奇 静 脉 的 食 管 静 脉 吻 合 形 成 的 食 管 静 脉 丛;② 门静脉系的肠系膜下静脉的直肠上 静脉, 在 直肠 下段与 下腔 静脉 系的直 肠中、下 静脉吻 合形 成直肠静脉丛; ③ 门静脉的附脐静脉, 在脐周围与腹壁上静脉和胸腹壁静 脉, 以 及腹壁下 静脉和腹壁浅静脉相吻合, 形成门静脉与上、下腔静脉 之间的 吻合。食 管静 脉丛静 脉曲 张, 管壁变 薄常 因食物粗糙等原因致机械性损伤破裂出血, 病人可 大口 呕血, 柏油 样便, 出 现休克。 脐周静 脉迂曲可呈现“ 海蛇头”样。 腹水是肝硬化最突出的临床表现, 其中肝门静脉 压力增 高, 腹腔 内脏血 管床 压力 增高, 组织液回吸收减少而漏入腹腔, 以及肝功受损, 血浆中白蛋白降低, 引起血浆胶体渗透压降低, 致血浆 外渗, 是引起腹水的主要原因。
本例病人有十余年的乙型肝炎病史, 具有典型 的肝硬 化肝门 静脉 高压 症的症 状和 体征。今 次急性大量呕血和柏油样便, 说明食管下段已发生静脉破裂, 病人已处休克状态。需采取急救措施, 防止大量出血, 危及病人生命。
第 五 章 盆 部 与 会 阴
病例一: 良性前列腺增生合并急性尿潴留
患者男性, 67 岁, 退休工人; 因进行性排尿困难 5 年, 急性尿潴留 4 小时急诊入院。患 者自
5 年前开始小便次数增多, 夜间显著, 后逐渐加重, 且 排尿迟 缓, 断续, 尿 后滴沥, 近 来感 排尿费 力, 射程缩短, 尿线细无力, 呈滴沥状; 4 小时前开始不能排尿、小腹痛而就诊。
检查见老年男性, 一般情况尚好, 小腹膨胀, 体温 正常, 心率 稍快; 给 予导尿 后直 肠指诊 可
腺沟 已消失。 X 线 检查未 发现 膀胱 内有结 石。 触到增大的前列腺, 其表面光滑, 质韧, 有弹性, 前列
诊断为良性前列腺增生并急性尿潴留。
问题:
前列腺增生引起进行性排尿困难及尿潴留的原因是什么?
前列腺切除术常采用什么途径? 作什么切口? 须经哪些层次可暴露前列腺?
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前列腺切除术应注意勿损伤哪些结构? 为什么经直肠可触及前列腺?
病例分析:
前列腺位于膀胱与尿生殖膈之间, 前方为耻骨联合, 后方为直肠壶腹部。尿道的前列腺部穿 过前列腺。前列腺增生是老年男性 的常 见病。男 性自 35 岁 以后 前 列腺 开始 增生, 50 岁以 后出现临床症状。
前列腺增生常见的症状有尿频、进行性排尿困难与尿潴留。尿频即小便次数增多, 以夜间显 著, 早期是由于前列腺充血刺激所致。随着前列腺的增生, 使尿道的前列腺部弯曲、伸长, 尿道受 压变窄, 精阜亦随增生的腺体向下移至接近尿生殖膈的尿道膜部周围的尿道括约肌, 造成尿道梗 阻引起排尿困难, 虽是进展缓慢, 但却是进行性加重。轻度梗阻时, 排尿迟缓、断续、尿后滴沥; 梗 阻加重时, 排尿费力, 尿线变细, 射程缩短, 终呈滴 沥状。 梗阻加 重到 一定程 度, 膀胱 内尿液 不能 完全排尽, 造成残留。残留尿液愈多, 梗阻愈重, 最后使膀胱失去收缩能力, 造成尿潴留。
本例病人系老年男性, 已有多年排尿困难的病史, 其 症状完 全符 合前列 腺良 性增 生, 最 终导 致急性尿潴留。
前列腺增生最好的治疗是手术切除前列腺 增生的 部分。前 列腺 切除有 多种 途径, 常采 用耻 骨上经膀胱前列腺切除术。此法简单、安全、出血 少。可 作下腹 部正 中切口, 自 脐下 至耻骨 联合上缘, 依次切开皮肤、浅筋膜, 将两侧腹直肌和锥状肌牵向外侧, 切开白线、腹横筋膜, 分离腹膜外筋膜; 在膀胱前壁上找出腹膜返折线, 将腹膜向头侧剥离至膀胱顶部, 切开膀胱, 即可经膀胱探查前列腺, 并施行前列腺切除术。分离前列腺时动作要 轻, 不可损 伤精 阜和尿 道外 括约 肌, 以 防发 生术后尿失禁。还应注意勿损伤膀胱黏膜及输 尿管口。 在摘除 前列 腺时, 术者 左手 示指插 入肛 门内以保护直肠, 并可将前列腺向膀胱内顶起以利摘除。
病例二: 骨盆骨折合并膀胱破裂
患者女性, 40 岁, 营业员; 因车祸 2 小时急诊入院。患者骑 自行车 被汽车撞 倒在地, 臀部、会 阴部剧烈疼痛, 活动受限。
检查见患者髋部及会阴部肿胀, 皮下出现淤斑, 压痛 明显; 从双 侧髂 前上棘 处对 向挤压 或向 后分离骨盆均引起剧烈疼痛。患者脉搏快, 细 弱, 血压 1 0.5 /6 .5 kPa, 面 色苍 白, 出冷汗, 处 于轻度休克状态。插尿管导出大量血尿; X 线检查显示双侧耻骨支骨折; 膀胱造影显示造影剂 经膀胱上部外渗, 但因未见造影剂显示的肠管。诊断为骨盆骨折合并膀胱破裂。
问题:
根据膀胱与腹膜的关系, 膀胱破裂可分为几种类型? 尿液分别渗向何处? 手术修补破裂的膀胱应作什么切口? 须经过哪些层次方可显露膀胱? 术中应注意勿损伤哪些结构?
病例分析:
骨盆是由左右髋骨和骶、尾骨及其间的骨连 结构成。 是个完 整的 闭合 骨环。骨 盆作为 躯干 与下肢之间的桥梁, 除发挥负 重功 能 外, 还有 保护 盆 腔内 脏的 功能。 骨盆 遭受 暴 力时 易发 生骨 折。骨折后不仅对一些肌肉、骨骼的功能产生影响, 而且对盆腔脏器亦可造成严重损伤。
膀胱空虚时呈三棱锥体形, 位于盆腔前部, 其上界约与骨盆上口相当。膀胱充盈时呈现卵圆 形, 膀胱尖上升至耻骨联合以上, 这时腹前壁折向 膀胱的 腹膜随 之上 移, 膀胱的 下外 侧壁直 接与腹前壁相贴, 可利用这种解剖关系, 在耻骨联合上 缘以上 进行膀 胱穿 刺或作 手术 切口, 避免 损伤 腹膜。直接暴力可致膀胱破裂, 并可分为腹膜外型和腹膜内型两种。膀胱空虚骨折时, 骨折片可刺 破膀胱, 引起腹膜外破裂, 尿液流入膀胱周围的 腹腔内 引起 盆腔炎。 膀胱充 盈时, 盆 部或下 腹部
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受暴力打击, 可引起膀胱顶部和后壁破裂, 尿液流入腹膜腔内, 引起急性尿液性腹膜炎。 本例病人遭遇车祸, X 线检查显示双侧耻骨 支骨折, 膀 胱造 影显 示膀胱 破裂, 但 未见造 影剂显示的肠管, 说明造影剂没有进入腹膜腔, 提示该病人是腹膜外型膀胱破裂。由于膀胱破裂引起 大量出血, 病人表现休克症状。
该例病人要进行紧急抗休克治疗, 同时应施行手术止血, 修补破裂的膀胱。手术应作下腹部 正中切口, 依次切开皮肤、浅筋膜, 向两侧牵拉腹直肌和锥状肌, 显露白线, 切开白线、腹横筋膜进 入腹腔, 探查膀胱, 寻找破裂处, 止血缝合修补。留置导尿管并作膀胱造瘘。
膀胱壁上有粗大的静脉, 在剥离腹膜时应尽量避免静脉损伤, 另外也可出现膀胱血管与闭孔血管、阴部内血管的迷走支, 术中应注意, 避免损伤之。
病例三: 尿道球部破裂
患者男性, 31 岁, 建筑 工人; 因会 阴 部骑 跨 伤 2 小 时 急诊 入 院。患 者 因施 工 时 在钢 梁 上行 走, 不慎失足骑跨在钢梁上, 当时感到会阴部剧烈疼痛。
检查见患者面色苍白, 出冷汗, 脉搏快, 细弱; 会阴部肿胀, 皮下血肿, 淤斑, 阴囊、阴茎及
口有血 滴, 导尿 管不能 插入, X 线尿 道造影 显小腹部亦出现肿胀及皮下淤血。患者排尿困难, 尿道
示 造影剂自尿道外渗。诊断为尿道球部破裂。
问题:
男性尿道可分哪几部分?
为什么骑跨伤会引起尿道球部破裂?
尿道球部破裂尿液会渗到什么部位? 为什么?
手术修补破裂的尿道应作何切口? 须经哪些层次方可显露尿道? 术中应注意勿损伤哪些结构?
病例分析:
男性尿道分为前列腺部、膜部和海绵体部三部分, 临 床上将 膜部 和前列 腺部 称为 后尿道, 海 绵体部称为前尿道。后者系指尿道穿过尿道海绵体的部分, 其中在尿道球内的尿道最宽, 称为尿道球部。
男性前尿道损伤多发生于尿道球部。这是因为该段尿道位于会阴部, 当发生骑跨伤时, 会阴 部遭受外力冲击, 跨压于硬物 上, 将 尿道 压向 耻骨 联 合下 方引 起尿 道球 部 损伤。 损伤 可分 为挫 伤, 裂伤或断裂伤。尿道挫伤时仅有水肿和出血, 愈 合后 不会留 下尿 道狭窄; 尿 道裂 伤可致 尿道 周围血肿和尿外渗, 愈合后会引起尿道狭窄; 尿道断裂伤时, 断端回缩、分离、大量出血, 发生尿潴 留。尿道球部位于会阴浅筋膜与尿生殖膈下筋膜之间的会阴浅隙内。由于会阴浅筋膜与阴囊肉 膜、阴茎浅筋膜、腹前壁浅筋膜的深层( Scarp a 筋膜) 相延 续, 故 会阴浅 隙向前 上开 放, 因此, 尿道 球部损伤, 尿液可渗入会阴浅隙、阴囊、阴茎和腹前壁下部。
本例病人发生骑跨伤后, 会阴部剧烈疼痛、肿 胀、皮下血 肿, 而且 阴囊、阴茎 和小 腹部出 现肿 胀和淤血, 说明系尿道球部损伤, 血液和尿液已 向会阴 浅隙 及阴囊、阴 茎和 下腹部 渗透。患 者排 尿困难, 导尿管不能插入, 造影剂自尿道外渗, 说明尿 道已 破裂或 完全 断裂。由 于大 量失血 和剧 烈疼痛, 病人已处于休克状态。
本例病人病情危重, 需尽快抗休克治疗, 压迫会阴部控制出血, 尽早施行手术, 修补破裂或断 裂的尿道。手术可采用经会阴部切口, 在阴囊根部与 肛门之 间依 次切 开皮肤、浅 筋膜 浅层、浅筋 膜深层, 即会阴浅筋膜, 进入会阴浅隙, 清除淤血, 寻找尿道球部, 探查尿道损伤状况, 施行尿道修 补术。要留置导尿管, 同时应施行膀胱造瘘。
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